Morte cerebrale

La morte cerebrale è la condizione in cui il cervello, tronco encefalico compreso, ha smesso di funzionare in modo irreversibile, mentre respiro e circolazione sono mantenuti soltanto dalle macchine. La coscienza non tornerà, il respiro autonomo non riprenderà, non esiste via di ritorno. In medicina e nella legge non si tratta di una condizione gravissima né di un coma profondo: è l'accertamento che la persona è morta, e ciò che l'apparecchio sostiene da quel momento è il corpo, non la vita. Questo testo è scritto per i familiari a cui quelle parole sono state dette in rianimazione, perché possano capire che cosa vi sta dietro e che cosa accade dopo.

Perché il cuore batte anche se la persona è morta

La cosa più dura per i familiari è la distanza fra ciò che dice il medico e ciò che vedono gli occhi. Il torace si solleva, sul monitor c'è un ritmo, la pelle è calda, le mani non sembrano le mani di un morto.

La spiegazione è semplice. Il cuore non ha bisogno di alcun comando dal cervello: possiede un proprio segnapassi e, finché gli arriva sangue ossigenato, continua a contrarsi. L'ossigeno lo fornisce il ventilatore, che insuffla aria nei polmoni da solo, che esista o meno uno stimolo a inspirare. Tutto ciò che la famiglia vede lo produce la macchina. Toglietela e, nel giro di minuti, si fermano sia il respiro sia il cuore, perché il comando di inspirare non arriverà più da nessuna parte.

Per lo stesso motivo la morte cerebrale si accerta solo in chi è collegato a un ventilatore. Senza rianimazione questa condizione non fa in tempo a formarsi.

Di che cosa si occupa il tronco encefalico

Il tronco è la parte bassa del cervello, quella che prosegue nel midollo spinale. Attraverso di esso passano tutti i collegamenti fra gli emisferi e il corpo, e vi si trovano i centri che lavorano senza la nostra partecipazione:

• il respiro, cioè lo stimolo stesso a prendere aria;
• la frequenza del cuore e il livello della pressione;
• la deglutizione, la tosse e il riflesso del vomito;
• la reazione delle pupille alla luce e i movimenti degli occhi;
• il mantenimento della veglia, quella base senza la quale la coscienza non è possibile.

La morte del tronco non significa quindi la perdita di alcune funzioni separate, ma la scomparsa della possibilità stessa di sentire, di rendersi conto e di respirare. Finché il tronco è integro, una persona può essere incosciente ma viva. Quando il tronco è morto, di coscienza non si parla più.

Che cosa porta a questa condizione

In fondo la causa è sempre la stessa: il cervello è rimasto per un certo tempo senza ossigeno, oppure è stato schiacciato dall'interno dal proprio gonfiore. Le strade che ci conducono sono:

• un grave trauma cranico;
• un'emorragia dentro il cervello o sotto le sue membrane;
• un ictus esteso con edema in aumento;
• un arresto cardiaco, un annegamento, un soffocamento: tutto ciò dopo cui il cervello è rimasto a lungo senza sangue;
• una grave infezione del cervello o delle sue membrane;
• un tumore che spinge il tronco verso il basso.

Il cranio è una scatola chiusa e non ha modo di allargarsi. Quando il gonfiore porta la pressione interna oltre quella con cui il sangue entra nel cervello, il flusso si arresta e il tessuto muore tutto insieme, tronco compreso.

In che cosa differisce dal coma e dallo stato vegetativo

Queste tre cose vengono confuse di continuo nei discorsi, e la differenza fra loro è sostanziale.

Il coma: la persona non riprende conoscenza e tiene gli occhi chiusi, ma il tronco funziona; le pupille rispondono e il respiro può essere autonomo. Il coma è reversibile e se ne esce.

Lo stato vegetativo: il tronco è conservato e gli emisferi sono gravemente danneggiati. La persona è sveglia, apre gli occhi, ha un'alternanza di sonno e veglia e di solito respira da sé. Ma non ci sono segni di percezione consapevole: lo sguardo non segue e non c'è risposta quando le si parla. Un miglioramento è possibile, soprattutto nei primi mesi, ed è tanto più probabile quanto prima compaiono barlumi di risposta.

La morte cerebrale: nessuna veglia, nessun riflesso del tronco, nessun tentativo di respirare. La ripresa non avviene né dopo un mese né dopo un anno.

Conta anche il contrario: i racconti di qualcuno che si è risvegliato dopo essere stato dichiarato morto riguardano quasi sempre un coma o uno stato vegetativo che nel passaparola è stato chiamato morte cerebrale. Una diagnosi correttamente posta non si ribalta.

Come si arriva a questa diagnosi

La procedura è rigida proprio perché l'errore non è ammissibile.

Per prima cosa si esclude tutto ciò che può imitare un quadro simile: farmaci e veleni, fra cui sonniferi, barbiturici, antidolorifici del gruppo degli oppioidi e miorilassanti; la bassa temperatura corporea; una pressione molto bassa; e le alterazioni gravi degli esami, come una carenza profonda di ormone tiroideo o delle ghiandole surrenali e gli sbalzi bruschi di sodio o di glicemia. Finché anche uno solo di questi punti resta aperto, i test non cominciano. Inoltre la causa del danno deve essere chiara e la sua irreversibilità dimostrata dalle immagini e dalla storia dell'accaduto.

Si passa poi ai riflessi del tronco: si illuminano entrambi gli occhi con una torcia, si tocca la cornea, si preme sopra il sopracciglio, si versa acqua fredda nel condotto uditivo (normalmente gli occhi si muovono) e si introduce un catetere nel tubo respiratorio per provocare la tosse. A parte si esegue la prova di distacco: la persona viene lasciata per un breve periodo senza ventilatore e si osserva se compare anche un solo tentativo di inspirare mentre l'anidride carbonica nel sangue sale al livello che di norma obbliga a respirare.

La conclusione spetta a due medici abilitati, nessuno dei quali fa parte dell'équipe dei trapianti. L'intera serie di prove si ripete due volte per escludere la casualità. Se le condizioni della persona non permettono di verificare bene i riflessi, per esempio a causa di lesioni al volto, si aggiungono esami che mostrano se al cervello arrivi sangue.

Una cosa merita un cenno a parte perché spaventa i familiari più di ogni altra. Dopo l'accertamento della morte cerebrale, a volte le braccia o le gambe si flettono, le spalle si sollevano, il tronco del corpo sussulta. Sono riflessi del midollo spinale, che è in grado di funzionare per conto proprio. Questi movimenti non hanno alcun rapporto con il cervello e non cambiano la diagnosi.

Il discorso sulla donazione

Una volta accertata la morte cerebrale, gli organi possono risultare adatti a un trapianto, e i medici hanno il dovere di parlarne. Quel colloquio è condotto da un'équipe diversa da quella che ha posto la diagnosi, una separazione rispettata ovunque si eseguano trapianti.

Le regole sul consenso sono organizzate in modo diverso da paese a paese e vanno verificate per il paese specifico. Una cosa è comune a tutte: la decisione è sempre più sopportabile se la persona ha fatto in tempo a dire in vita che cosa pensava. Quando non lo ha fatto, la scelta ricade sui familiari nel momento peggiore possibile, e nessuno ha il diritto di metterli fretta o di rimproverarli. Un rifiuto non cambia il modo in cui vengono trattati il corpo e la famiglia.

Consulto online

La diagnosi di morte cerebrale si pone solo al letto del paziente e solo seguendo un protocollo: online è impossibile. Ma il medico a distanza può fare altro, e spesso proprio ciò che serve adesso: rileggere con calma le formule del referto e le parole dette in rianimazione, spiegare la differenza fra coma, stato vegetativo e morte cerebrale, suggerire quali domande porre all'équipe che segue il vostro caro e aiutarvi a capire a che cosa avete diritto nel discorso sulla donazione.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.