Nevralgia del trigemino (tic doloroso)

La nevralgia del trigemino è uno dei dolori più intensi che la medicina conosca. Arriva come una scarica improvvisa in metà del volto, dura pochi secondi e finisce bruscamente com'è cominciata, e può scatenarla lo sfioramento di un asciugamano, un sorso d'acqua fredda o una folata di vento. Fra un attacco e l'altro la persona può sentirsi perfettamente bene, ed è proprio per questo che chi le sta intorno spesso non coglie la portata del problema. Coglierla è importante: questa condizione si può curare, ma non con ciò che si usa per il dolore comune.

Com'è fatto un attacco

Il dolore viene descritto quasi sempre allo stesso modo: una scossa elettrica, una fitta, un lampo. È improvviso, su un solo lato e molto breve, da una frazione di secondo a un paio di minuti. Di solito si sente nella guancia, nella mascella o nella mandibola, nei denti e nelle gengive, più raramente nell'occhio e nella fronte. Durante l'attacco la persona si immobilizza e non riesce a parlare né a mangiare; da fuori a volte sembra una smorfia o uno scatto del viso, ed è da qui che viene il vecchio nome di «tic doloroso».

Gli attacchi arrivano a serie: alcuni al giorno e, nei casi gravi, decine o centinaia nelle ventiquattro ore, per settimane di seguito. Poi il dolore può sparire per mesi o anni, ed è ciò che si chiama remissione. Col tempo questi intervalli tranquilli tendono ad accorciarsi.

Il secondo tratto riconoscibile è il fattore scatenante. A far partire l'attacco sono gesti del tutto ordinari: masticare, deglutire, parlare, sorridere, lavarsi i denti, lavarsi il viso, radersi o truccarsi, un bacio, uno spiffero fresco, un viaggio in auto su una strada dissestata. Le persone iniziano a evitare tutto questo: smettono di lavare i denti dal lato interessato, mangiano solo cibi morbidi, rinunciano a uscire nelle giornate ventose.

Perché si passano anni a curare i denti

Il dolore si avverte nella mandibola e nei denti, per cui il primo professionista a cui ci si rivolge è quasi sempre il dentista. È naturale e non è di per sé un errore: un dente malato, una frattura o un'infezione della radice vanno effettivamente esclusi per primi.

Quello che viene dopo, però, va detto senza giri di parole: nella nevralgia del trigemino si curano ed estraggono denti sani per anni. Il ragionamento si capisce: fa male un dente, quindi il problema è il dente. Si devitalizza un elemento, il dolore resta; si devitalizza quello accanto, poi lo si estrae, poi un altro ancora. A volte passano diversi anni e diversi denti prima che qualcuno pronunci la parola «nevralgia».

Il segnale che dovrebbe interrompere questa catena è un dolore che non corrisponde a ciò che si trova in bocca. Se la radiografia è pulita, il dente è sano, la cura non ha dato risultati e le scariche tornano e vengono innescate dal contatto, a quel punto non serve un dentista ma un medico: il medico di famiglia o il neurologo. Vale la pena dirlo a voce alta di persona: «i denti sono stati controllati e la causa non è stata trovata, il dolore è come una scossa e parte al tocco». Questa frase fa risparmiare anni.

Perché il nervo viene compresso

Il trigemino è il principale nervo sensitivo del volto: porta al cervello le sensazioni della pelle, dei denti, delle gengive e delle mucose. Nella grande maggioranza dei casi la nevralgia nasce nel punto in cui il nervo entra nel tronco encefalico e viene sfiorato o compresso dall'ansa di un vaso sanguigno, un'arteria o una vena del tutto normali. La pulsazione continua col tempo danneggia la guaina mielinica che protegge il nervo, che comincia così a scaricare dolore al più lieve contatto. Questa forma si chiama nevralgia classica.

La seconda possibilità è la nevralgia secondaria, quando il nervo è danneggiato da un'altra malattia: una placca di sclerosi multipla, un tumore, una cisti, una malformazione vascolare, gli esiti di un trauma o di un intervento in quella zona. Esistono infine i casi in cui la causa non si trova, definiti idiopatici.

La nevralgia classica comincia più spesso dopo i cinquant'anni ed è un po' più frequente nelle donne. Il dato non conta di per sé, ma come orientamento: più la persona è giovane, più attentamente va cercata una causa sottostante.

Segni dietro cui può nascondersi un'altra malattia

Il quadro tipico è fatto di scariche brevi con pieno benessere negli intervalli. Tutto ciò che se ne discosta non richiede di aggiustare le compresse, ma di cercare la causa. Riferitelo al medico e insistete per un esame di immagine se è presente anche solo uno di questi segni:

• dolore continuo anziché ad attacchi: sordo, urente, che non molla per ore;
• intorpidimento o riduzione della sensibilità del viso: parte della guancia, del labbro o del mento sembra «estranea»;
• debolezza dei muscoli masticatori: la mandibola devia di lato, è difficile stringere i denti, la masticazione è diventata fiacca;
• dolore su entrambi i lati del volto;
• esordio della malattia in giovane età;
• calo dell'udito, visione doppia, vertigini, instabilità o cambiamenti della vista dal lato del dolore;
• dolore che non risponde a nessuno dei farmaci prescritti, o un quadro che cambia rapidamente.

Dietro questi segni possono esserci una sclerosi multipla o un tumore dell'angolo pontocerebellare e in questi casi serve una risonanza magnetica dell'encefalo, l'esame che mostra sia il vaso che comprime il nervo, sia una placca di demielinizzazione, sia una lesione occupante spazio. La presenza di uno di questi segni non significa che ci sia un tumore: significa che la diagnosi non può fondarsi solo sulla descrizione del dolore.

Perché i comuni antidolorifici non funzionano

È una delle differenze pratiche più importanti fra la nevralgia del trigemino e gli altri dolori facciali. Paracetamolo, ibuprofene e i soliti antidolorifici qui sono praticamente inutili, e aumentare la dose non cambia nulla se non il carico su stomaco e reni. Il motivo sta nella natura del dolore: non è infiammatorio ma neuropatico, lo genera il nervo danneggiato stesso, e ciò che va spento non è un'infiammazione ma un'attività elettrica anomala.

A funzionare sono gli antiepilettici, le stesse classi di farmaci usate nell'epilessia. Rallentano la conduzione degli impulsi anomali lungo il nervo e nella maggior parte delle persone riducono nettamente gli attacchi o li eliminano. Il farmaco di prima scelta è di solito la carbamazepina; in caso di intolleranza o di effetto insufficiente il medico passa a oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentin, pregabalin o baclofene, talvolta associandoli.

La gestione spetta al medico: questi farmaci non si iniziano né si sospendono di propria iniziativa. La dose si aumenta lentamente, nell'arco di settimane, per evitare sonnolenza, vertigini, instabilità e confusione; si assumono in modo continuativo e non solo quando arriva il dolore; se subentra la remissione, si riducono con la stessa gradualità. Sospenderli di colpo o salire troppo in fretta è pericoloso. Durante la terapia il medico controlla periodicamente esami del sangue e funzionalità epatica, e in caso di gravidanza o di una gravidanza programmata lo schema si rivede in anticipo, perché alcuni di questi farmaci non sono adatti.

Quando i farmaci smettono di aiutare

Col tempo l'effetto degli antiepilettici può affievolirsi e gli effetti collaterali diventare insopportabili. Non è un vicolo cieco: esistono opzioni chirurgiche, ed è utile conoscerle prima, non quando le forze sono finite. L'invio lo fa il neurologo e la decisione si prende insieme al neurochirurgo.

Le strategie sono due, profondamente diverse. La prima è togliere la causa: la decompressione microvascolare, un intervento in cui il chirurgo, attraverso una piccola apertura nel cranio, allontana il vaso dal nervo e interpone fra i due un materiale morbido. È l'operazione più impegnativa fra quelle impiegate, si esegue in anestesia generale e comporta dei rischi, ma offre il sollievo più duraturo e non danneggia il nervo.

La seconda strategia è attenuare la conduzione del dolore lungo il nervo. Vi rientrano le procedure percutanee attraverso la guancia, in cui un ago viene guidato fino al ganglio del nervo e agisce con il calore, con il glicerolo o con un palloncino gonfiabile, e la radiochirurgia stereotassica, un fascio di radiazioni mirato sulla radice del nervo senza alcuna incisione. Sono meglio tollerate e adatte alle persone anziane e a chi non può affrontare un intervento maggiore, ma il loro effetto è più spesso limitato nel tempo e la conseguenza tipica è un intorpidimento persistente di una parte del viso. La scelta è sempre un compromesso e va discussa con il medico, pesando l'età, le altre malattie, gli anni di durata del disturbo e ciò che conta di più per voi: la stabilità del risultato o la minore invasività.

La vita fra un attacco e l'altro e quando serve aiuto subito

Questa malattia non si esaurisce nei minuti di dolore. Le persone perdono peso perché temono di masticare, smettono di lavarsi il viso e di radersi, annullano incontri e conversazioni, vivono aspettando la scarica successiva. Col tempo tutto ciò sfocia in insonnia, ansia e depressione, e sono tutte condizioni curabili: vanno riferite al medico esattamente come il dolore, non sopportate come un peso inevitabile.

Che cosa aiuta nella vita quotidiana: continuare a mangiare e a bere a sufficienza anche nelle giornate peggiori, passare se serve a cibi morbidi o tiepidi, proteggere il viso dal vento con una sciarpa, evitare l'acqua fredda per lavarsi e tenere un breve diario degli attacchi e dei fattori scatenanti, davvero prezioso per il medico quando regola la terapia.

Un dolore di questa intensità può portare alla disperazione, e va detto apertamente. Se compaiono pensieri di farsi del male o pensieri di suicidio, occorre chiedere aiuto immediatamente: al proprio medico lo stesso giorno, a un servizio di urgenza per la salute mentale o al pronto soccorso dell'ospedale più vicino. Se la situazione mette in pericolo la vita, chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è attivo il numero unico europeo 112). Questi pensieri non sono una debolezza di carattere, ma la conseguenza di un dolore che non dà tregua, e passano quando il dolore viene controllato. Contattate subito un medico anche se, mentre assumete un antiepilettico, compaiono un'eruzione cutanea estesa con bolle, febbre alta o ulcere in bocca: è una reazione rara al farmaco, ma seria.

Consulto online

La nevralgia del trigemino è proprio uno di quei casi in cui il colloquio decide molto. Qui la diagnosi si basa soprattutto sulla descrizione del dolore: il carattere, la durata dell'attacco, la zona e i fattori scatenanti. Il consulto online permette di ripercorrere in dettaglio questo quadro, distinguere la nevralgia dal mal di denti, dalla cefalea a grappolo, dal dolore dell'articolazione temporomandibolare e dalla nevralgia post-erpetica, valutare se serva una risonanza magnetica e capire a quale specialista rivolgersi.

A distanza è comodo anche rivedere una terapia già avviata: come viene tollerato il farmaco, che fare con gli effetti collaterali, perché non va abbandonato al primo miglioramento, quando ha senso porre la questione dell'intervento chirurgico. Se il quadro non corrisponde a quello tipico o sono comparsi i segni dell'elenco precedente, il medico lo dirà chiaramente e indirizzerà a una valutazione in presenza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.