Neuropatia periferica

La neuropatia periferica è il danno dei nervi che vanno dal midollo spinale alle braccia, alle gambe e agli organi interni. La parola non indica una singola malattia ma un esito: la fibra smette di trasmettere correttamente i segnali e la persona avverte intorpidimento, bruciore, formicolio o debolezza. Le cause sono più di cento, e da quale viene individuata dipende quasi tutto: se il danno è reversibile e che cosa allevierà davvero il dolore. Per questo il lavoro principale qui non sta nello scegliere un antidolorifico, ma nel cercare la causa. Qui di seguito come si manifesta la neuropatia, che cosa le sta dietro, come si conferma, che cosa calma il dolore e quando non si può rimandare.

Che cosa sente chi ha i nervi danneggiati

Il quadro dipende da quali fibre sono state colpite, e di solito lo sono insieme.

• Fibre sensitive. Intorpidimento, formicolio, sensazione di ovatta o di sabbia sotto la pianta, bruciore, fitte come scariche elettriche. Spesso si altera la percezione del dolore e della temperatura: non ci si accorge del sassolino nella scarpa e non si sente che l'acqua scotta. Capita anche il contrario: lo sfregamento del lenzuolo diventa doloroso.
• Fibre motorie. Crampi, contrazioni, debolezza, assottigliamento dei muscoli del polpaccio e della mano. Il piede non si solleva più nel passo e la punta si impiglia sul pavimento.
• Fibre autonome. Capogiro nell'alzarsi, sudorazione dove e quando non serve, pelle secca dei piedi, pesantezza dopo i pasti, stitichezza o diarree notturne, difficoltà a svuotare la vescica.

La forma più frequente ha un ordine riconoscibile: soffrono per primi i nervi più lunghi, perciò tutto comincia dalle dita dei piedi e sale «a calza»; arrivato a metà polpaccio, coinvolge i polpastrelli delle mani, «a guanto». La simmetria e questa marcia dal basso verso l'alto sono un indizio importante. Se invece si intorpidisce una sola mano o un solo piede, si tratta del danno di un singolo nervo e la causa si cerca altrove.

Che cosa danneggia i nervi più spesso

La causa si individua in circa tre quarti delle persone; negli altri si parla di forma idiopatica, ed è un esito riconosciuto degli accertamenti, non una scusa.

• Il diabete è la causa numero uno. I nervi soffrono non solo nel diabete conclamato ma anche nel prediabete, quando la glicemia a digiuno è ancora quasi normale; per questo si controlla anche l'emoglobina glicata.
• L'alcol, sia per azione diretta sul nervo sia attraverso la carenza di vitamine del gruppo B.
• La carenza di vitamina B12. Una delle poche cause eliminabili del tutto se colta in tempo; il danno avanzato recupera male. Le scorte si esauriscono con una dieta vegana stretta senza integrazione, con malattie e interventi sullo stomaco e con l'uso prolungato di metformina e di farmaci che riducono l'acidità.
• Farmaci. Chemioterapia, amiodarone, fenitoina, isoniazide, cicli lunghi di metronidazolo o di nitrofurantoina. A parte, l'eccesso di vitamina B6: ad alte dosi non cura i nervi, li danneggia, e dosi simili si raggiungono facilmente con i «complessi per il sistema nervoso».
• Malattie della tiroide, dei reni e del fegato, e anche infezioni: herpes zoster, malattia di Lyme, HIV, epatiti.
• Malattie autoimmuni — sindrome di Sjögren, lupus, artrite reumatoide, celiachia, vasculiti — e la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, importante perché risponde bene alla terapia.
• Una proteina anomala nel sangue, nella gammopatia monoclonale, nel mieloma e nell'amiloidosi. Ci si pensa se insieme all'intorpidimento ci sono calo di peso, dolori ossei o alterazioni degli esami renali.
• Neuropatie ereditarie, per esempio la malattia di Charcot-Marie-Tooth. Indizi: disturbi fin dall'infanzia, arco plantare molto alto, piedi simili in famiglia.
• Tossici — piombo, mercurio, arsenico, solventi — e i traumi di un nervo.

Disturbi simili con dietro qualcos'altro

Intorpidimento e dolore alle gambe non vengono solo dai nervi periferici, e questo va chiarito prima di impostare una terapia.

• Compressione di una radice nervosa nella colonna. Dolore e intorpidimento scendono lungo la gamba a fascia, partono dalla zona lombare, cambiano con la posizione e con la tosse e di solito interessano una gamba sola.
• Restringimento del canale vertebrale. Intorpidimento e debolezza compaiono camminando e passano sedendosi o piegandosi in avanti.
• Intrappolamento di un singolo nervo. La sindrome del tunnel carpale intorpidisce le prime tre dita e mezzo della mano, sveglia di notte e migliora scuotendo la mano; la compressione del nervo ulnare riguarda il mignolo e metà dell'anulare.
• Malattia delle arterie delle gambe. Anche qui piedi freddi e ferite che non guariscono, ma si aggiungono il dolore ai polpacci nel cammino che passa fermandosi e l'assenza di polso al piede.
• Un problema a livello del midollo spinale. Insospettiscono un limite netto della sensibilità sul tronco, la rigidità e i riflessi vivaci alle gambe e i disturbi della minzione: serve una valutazione urgente con risonanza.
• Sindrome delle gambe senza riposo. Le sensazioni sgradevoli compaiono a riposo e alla sera e si placano subito muovendosi; nella neuropatia il movimento non funziona così.

Come si cerca la causa

La visita conta qui più di quanto sembri: il medico saggia la sensibilità con il monofilamento e con il diapason, valuta riflessi, forza, andatura ed equilibrio, guarda i piedi e la forma dell'arco, cerca i polsi al piede.

• Esami del sangue: glicemia ed emoglobina glicata, vitamina B12, funzione di tiroide, reni e fegato, emocromo, indici di infiammazione, elettroforesi delle proteine. Questo insieme copre la maggior parte delle cause correggibili.
• Elettroneuromiografia: studio della conduzione lungo i nervi insieme alla valutazione dei muscoli. Mostra se c'è danno, dove si trova e di che tipo è: se soffre la guaina del nervo o la fibra stessa.
• Se indicati: risonanza della colonna quando il quadro punta a una radice o al midollo; esame del liquor nel sospetto di neuropatia infiammatoria; biopsia cutanea per valutare le fibre sottili; test genetici.

Una riserva importante: un'elettroneuromiografia normale non esclude la diagnosi. Quell'esame vede solo le fibre spesse. Esiste la neuropatia delle piccole fibre, in cui la persona soffre di bruciore e di pelle dolente mentre l'apparecchio dà un risultato normale, ed è proprio in quella situazione che più spesso ci si sente dire che «va tutto bene». Se i disturbi sono tipici, gli accertamenti proseguono per altre vie.

Segnali con cui non si può aspettare

La maggior parte delle neuropatie si sviluppa in mesi e anni. Un esordio rapido è tutt'altra storia.

Chiami un'ambulanza — in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è 112 — se:

• la debolezza alle gambe è aumentata in ore o giorni e sale, coinvolgendo cosce, tronco e braccia;
• è diventato difficile respirare, manca l'aria da sdraiati o è faticoso parlare con frasi lunghe;
• compaiono soffocamenti nel deglutire, difficoltà a inghiottire, parola impastata o debolezza dei muscoli del viso;
• si intorpidisce la zona fra le gambe e l'urina si blocca o sfugge, insieme a debolezza alle gambe.

Una debolezza ascendente che progredisce in fretta è la sindrome di Guillain-Barré, che comincia spesso una-tre settimane dopo un'infezione intestinale o un raffreddore. Si cura, e tanto meglio quanto prima si inizia; il pericolo è che si indeboliscano i muscoli della respirazione e della deglutizione. L'intorpidimento fra le gambe con disturbi della minzione indica la compressione delle radici nella parte più bassa della colonna e richiede un intervento nelle ore successive.

In giornata, ma senza ambulanza, conviene farsi vedere se sul piede è comparsa un'ulcera o una ferita che non chiude, e se l'intorpidimento è iniziato durante una chemioterapia o con un farmaco nuovo.

La cura principale è togliere la causa

Tutto ciò che si può correggere si corregge per primo: controllo della glicemia, sospensione dell'alcol, reintegro della B12, correzione della tiroide, sospensione o sostituzione del farmaco responsabile, terapia della malattia autoimmune. È l'unico modo di fermare il danno; tutto il resto agisce già sul sintomo. Il recupero del nervo è lento, di mesi, e si riconosce più dal fatto che i disturbi smettono di peggiorare che da un sollievo rapido.

Le neuropatie infiammatorie si curano direttamente, con farmaci che frenano il sistema immunitario e con le immunoglobuline. Le forme ereditarie non si possono eliminare, ma anche lì la diagnosi serve: definisce la prognosi e permette di predisporre per tempo un sostegno ortopedico del piede.

I farmaci per il dolore neuropatico e come assumerli

Gli antidolorifici comuni di regola sono inutili contro il dolore di origine nervosa: né il paracetamolo né gli antinfiammatori agiscono su quel meccanismo, e questi ultimi hanno i loro rischi per stomaco, reni e pressione.

• Funzionano farmaci dei gruppi degli antiepilettici e degli antidepressivi. Ricevere un antidepressivo non significa che il dolore sia ritenuto immaginario: a basse dosi questi medicinali modificano la trasmissione del segnale doloroso.
• Si comincia con una dose bassa e si sale gradualmente, e l'effetto non si giudica prima di alcune settimane. Abbandonare il farmaco dopo tre giorni dicendo che «non fa niente» è l'errore più comune.
• Non si possono sospendere di colpo. La dose si riduce secondo uno schema: con la sospensione brusca compaiono ansia, insonnia, nausea e sudorazione, e il dolore torna più forte di prima.
• Sonnolenza, capogiri e gonfiore alle caviglie sono effetti abituali delle prime settimane. Finché ci sono, non si mette alla guida; l'alcol li accentua nettamente.
• I trattamenti locali — crema o cerotto alla capsaicina, cerotto con anestetico — vanno bene quando il dolore è limitato a una zona. La capsaicina brucia nei primi giorni e non si applica su pelle lesa.
• Gli antidolorifici oppioidi funzionano male sul dolore neuropatico e si prescrivono solo per periodi brevi. Avverta il medico se assume già un antidepressivo: l'associazione con alcuni di essi è pericolosa.
• Integratori come l'acido alfa-lipoico e la benfotiamina sono poco studiati. La vitamina B12 serve a chi ha una carenza dimostrata, non a tutti.

Oltre ai farmaci aiuta ciò che è facile sottovalutare: esercizio nei propri limiti, sonno regolare, calo di peso, distribuzione degli sforzi nella giornata e, nel dolore persistente, le tecniche psicologiche di gestione del dolore.

Quando i nervi scombinano pressione, stomaco e vescica

Le fibre autonome governano ciò che avviene senza la nostra partecipazione, e i loro guasti raramente vengono ricondotti alla neuropatia.

• Calo di pressione nell'alzarsi. Aiutano alzarsi lentamente e in due tempi, bere a sufficienza, indossare calze a compressione e sollevare la testata del letto; a volte il medico aggiunge farmaci. Gli dica tutti i medicinali per la pressione che assume: qualcuno andrà rivisto.
• Stomaco e intestino. Pesantezza, gonfiore e nausea dopo i pasti per svuotamento gastrico lento, alternanza di stitichezza e diarrea, senso di vescica non svuotata e infezioni urinarie ricorrenti. Aiutano pasti piccoli e frequenti e meno grassi; i farmaci li prescrive il medico e per un tempo limitato.
• Cuore. Nella neuropatia autonoma marcata il polso smette di accelerare normalmente sotto sforzo, e un infarto può decorrere senza il consueto dolore al petto, solo con fiato corto, debolezza o sudorazione. Vale la pena saperlo e non liquidare questi episodi.

Capitolo a sé è l'equilibrio. Quando i piedi sentono male il terreno, il rischio di cadute cresce, soprattutto al buio. Aiutano una luce notturna sul tragitto verso il bagno, calzature stabili in casa al posto delle ciabatte senza tallone, cavi e tappeti tolti di mezzo, un maniglione in bagno e il lavoro sull'equilibrio con un fisioterapista.

Piedi che hanno smesso di sentire

La perdita di sensibilità è più pericolosa del dolore: il dolore ostacola la vita, ma l'intorpidimento consente di non accorgersi di una ferita. Controllare i piedi richiede cinque minuti al giorno e resta la misura più efficace contro l'ulcera e l'amputazione.

• Guardi i piedi ogni sera, talloni e spazi fra le dita compresi; per i punti scomodi è utile uno specchio.
• Prima di infilare la scarpa, passi la mano all'interno: un sassolino o una soletta ripiegata sfuggono facilmente.
• Provi l'acqua con la mano o con il gomito, mai con il piede. Non scaldi i piedi con la borsa dell'acqua calda o vicino alla stufa: è così che ci si ustiona e ci si accorge solo quando compare la ferita.
• Lavi con acqua tiepida, asciughi bene fra le dita e ammorbidisca la pelle secca con una crema, senza metterla fra le dita. Tagli le unghie dritte e non si tolga i calli da solo: è compito del podologo.
• Scarpe morbide, della propria misura, senza cuciture interne; non cammini scalzo nemmeno in casa.
• Mostri subito al medico ogni ferita, zona scurita, ragade o punto che trasuda, non una settimana dopo.

Consulto online

Una debolezza che aumenta in fretta o la difficoltà a respirare o a deglutire non si affrontano online: lì si chiama l'ambulanza. La neuropatia a decorso lento, invece, sta quasi tutta in una conversazione da casa. Il medico l'aiuterà a capire se le sue sensazioni somigliano a una polineuropatia o puntano a una radice, al tunnel carpale o ai vasi; le dirà quali esami chiedere per primi per non lasciarsi sfuggire una causa correggibile — carenza di B12, tiroide, prediabete, proteina anomala; leggerà con lei il referto dell'elettroneuromiografia, compreso il caso in cui è normale e il bruciore resta; le spiegherà come assumere i farmaci per il dolore neuropatico e perché non si sospendono di colpo; rivedrà con lei l'elenco di medicinali e integratori cercando quelli che danneggiano i nervi; le insegnerà a controllare i piedi e imposterà le misure contro le cadute. Un motivo a sé per scrivere: una ferita al piede che non chiude e un intorpidimento che in poche settimane è salito in modo evidente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.