Osteomielite

L'osteomielite è l'infezione dell'osso e del midollo osseo. L'osso sembra inespugnabile, eppure i germi lo raggiungono per tre vie: attraverso il sangue, da una ferita o un'ulcera vicina e direttamente attraverso una frattura o un intervento. Di questa malattia conta non la frequenza, ma la rapidità con cui cambia l'esito: un'infezione riconosciuta nei primi giorni di solito guarisce del tutto con gli antibiotici, mentre quella trascurata diventa una storia lunga anni, fatta di interventi e fistole. Per questo un dolore intenso in un osso accompagnato da febbre alta non è qualcosa che possa aspettare lunedì.

Come i germi arrivano all'osso

La prima via è il sangue. Il germe entra in circolo da qualunque focolaio: un foruncolo, un dente malato, un catetere infetto, a volte dopo una banale infezione respiratoria o dopo la varicella in un bambino. Nei bambini si deposita nelle zone di crescita delle ossa lunghe: femore, tibia, omero. Negli adulti la sede preferita è un'altra, le vertebre. L'osteomielite vertebrale avanza in sordina, spesso senza febbre alta, e per mesi viene scambiata per un comune mal di schiena.

La seconda via è la contiguità. L'infezione passa all'osso da un'ulcera del piede, da una piaga da decubito, da una raccolta profonda nei tessuti molli. È la modalità più frequente nell'adulto.

La terza è l'inoculazione diretta: frattura esposta, ferita profonda da punta, chirurgia, soprattutto quando nell'osso sono stati impiantati una placca, un chiodo o una protesi. Il metallo di per sé non provoca l'infezione, ma sulla sua superficie i batteri formano una pellicola che gli antibiotici faticano a raggiungere.

Chi rischia di più

L'osteomielite può colpire chiunque, ma la probabilità è maggiore in presenza di:

• diabete, in particolare con un'ulcera o una ferita del piede che non si chiude;
• cattiva circolazione alle gambe: arterie ristrette, fumo;
• frattura recente, ferita profonda, morso, chirurgia ossea;
• protesi articolare, placca o chiodo;
• difese immunitarie ridotte: terapie immunosoppressive, chemioterapia, HIV, cortisone per lunghi periodi;
• anemia falciforme;
• uso di droghe per via endovenosa e cateteri vascolari permanenti, compresi quelli per la dialisi;
• una precedente osteomielite: sa tornare a distanza di anni.

Infezione acuta e infezione cronica

L'osteomielite acuta si sviluppa nell'arco di giorni. Compare un dolore profondo, continuo e trafittivo in un punto preciso dell'osso, che non passa con il riposo e impedisce di dormire. Poi si aggiungono:

• gonfiore, calore e arrossamento sulla zona;
• febbre, brividi, spossatezza, inappetenza;
• impossibilità di appoggiare la gamba; in un bambino questo si traduce spesso semplicemente in zoppia o nel rifiuto di usare un braccio;
• se è coinvolta una vertebra, dolore alla schiena o al collo che peggiora di notte e dolorabilità alla percussione della colonna.

Nei bambini piccoli e negli anziani il quadro può risultare sfumato: il bambino è semplicemente irritabile, rifiuta il cibo e non si lascia toccare l'arto, mentre l'anziano può non avere febbre affatto.

L'osteomielite cronica ha un aspetto diverso. Dentro l'osso resta un frammento morto a cui non arrivano né il sangue né i farmaci. Il dolore diventa sordo e va a ondate, la febbre è modesta o assente, e attraverso la pelle si apre una fistola, un tragitto stretto da cui di tanto in tanto esce pus. Fra pause e riacutizzazioni, la cosa può durare anni.

Quando non si può aspettare

Occorre farsi visitare in giornata e, se le condizioni sono gravi, chiamare un'ambulanza (il 112 è il numero unico di emergenza in Italia e in altri Paesi europei), se:

• un dolore intenso in un osso o in un'articolazione si accompagna a febbre alta e brividi;
• non si riesce ad appoggiare la gamba, oppure un bambino zoppica o smette di usare un braccio;
• una ferita, una cicatrice chirurgica o un'ulcera del piede diventano dolenti, arrossate o iniziano a secernere;
• il dolore alla schiena o al collo si accompagna a febbre, soprattutto in chi ha il diabete o ha subito di recente un intervento o un'infezione;
• compaiono debolezza alle gambe, insensibilità della zona genitale e anale, ritenzione di urina o incontinenza: un ascesso che comprime il midollo richiede aiuto immediato;
• ci sono confusione, battito accelerato, pelle fredda e sudata, respiro frequente, segni di infezione generalizzata.

Che cosa non fare: applicare calore sulla zona, aprire o spremere da soli una raccolta di pus e iniziare antibiotici avanzati in casa. Presi alla cieca confondono il quadro e impediscono alle colture di identificare il germe, senza eliminare l'infezione dentro l'osso.

Come si conferma e con che cosa si può confondere

Il medico esamina la zona, individua il punto esatto in cui l'osso duole e prescrive esami del sangue: contano gli indici di infiammazione e il loro valore, che poi serve a capire se la cura sta funzionando. Prima di iniziare gli antibiotici si eseguono emocolture, che spesso identificano il responsabile.

Sulle immagini va saputa una cosa: la radiografia semplice resta normale nella prima settimana e mezza o nelle prime due settimane, perché le alterazioni diventano visibili solo quando è già andata perduta una parte consistente di osso. Una radiografia normale non esclude l'osteomielite. Per questo, davanti al sospetto, si esegue una risonanza magnetica, che mostra fin dai primi giorni l'edema del midollo osseo e le raccolte nei tessuti molli. La tomografia computerizzata serve a vedere i frammenti ossei devitalizzati prima dell'intervento.

L'esame decisivo è la biopsia ossea: si preleva un frammento di tessuto osseo e lo si invia sia in coltura sia al microscopio. Un tampone dalla fistola o dalla ferita non va bene, perché vi crescono i germi della superficie cutanea e non quello annidato nell'osso.

Altre condizioni possono somigliarle e si curano diversamente: l'artrite settica dell'articolazione vicina, la cellulite e l'erisipela, una frattura da stress in chi corre, un tumore osseo in un bambino o in un adolescente, una crisi dolorosa dell'anemia falciforme e il piede di Charcot del diabetico, in cui le ossa del piede si distruggono senza alcuna infezione.

Antibiotici: tempi e regole

La cura si fonda sugli antibiotici scelti in base alle colture. Si iniziano di solito per via endovenosa in ospedale; quando le condizioni migliorano e gli indici di infiammazione scendono, buona parte del ciclo può spesso proseguire con le compresse a casa, e con gli schemi attuali questo non è peggio della flebo.

Il ciclo è lungo: di norma da quattro a sei settimane, di più se sono coinvolte le vertebre o se è infetta una protesi. Il motivo è che l'osso riceve poco sangue e il farmaco ha bisogno di tempo per accumularsi nel focolaio. Non si può interrompere appena ci si sente meglio: un'infezione curata a metà si ritira in profondità e torna ormai come forma cronica.

Oltre agli antibiotici servono analgesia, riposo dell'arto colpito — a volte con una stecca — e, nel diabete, un controllo rigoroso della glicemia, senza il quale nessuno schema funziona. Se l'infezione viene individuata nei primi giorni, il più delle volte si risolve senza conseguenze.

Quando serve l'intervento

Gli antibiotici da soli non bastano sempre. Il chirurgo serve se:

• nell'osso o accanto ad esso si è formata una raccolta di pus da drenare;
• l'infezione ha già distrutto una porzione di osso, che è rimasta devitalizzata;
• un ascesso comprime il midollo spinale o un nervo;
• il focolaio è legato a una placca, a un chiodo o a una protesi;
• la malattia è diventata cronica, con fistola e riacutizzazioni ripetute.

L'intervento fondamentale consiste nel rimuovere tutto il tessuto morto e infetto fino a raggiungere osso sano e sanguinante. Resta poi una cavità da riempire: con un innesto osseo, con materiale che rilascia antibiotico, con un lembo muscolare che porta con sé la propria circolazione. A volte occorrono più interventi, e il materiale metallico infetto in genere deve essere rimosso e riposizionato una volta vinta l'infezione.

Se avete il diabete: il piede va sorvegliato

Più della metà delle osteomieliti dell'adulto comincia da un'ulcera del piede diabetico. Il danno ai nervi toglie sensibilità al piede, così un callo, uno sfregamento della scarpa o un taglio non notato non fanno male: la persona continua a camminare, la lesione si approfondisce e arriva all'osso.

Che cosa ha senso fare:

• controllare i piedi ogni giorno, compresi gli spazi fra le dita e la pianta, con uno specchio se serve;
• non camminare scalzi e passare la mano dentro la scarpa prima di infilarla;
• non tagliare le callosità e non usare cerotti callifughi all'acido;
• mostrare al medico ogni ferita che non si chiude in due settimane e, subito, quella profonda, maleodorante o che lascia intravedere l'osso;
• mantenere glicemia e pressione ai valori concordati e smettere di fumare: senza circolo la ferita non guarisce.

Un segno da conoscere: se l'ulcera è profonda e con una sonda si arriva a un fondo duro, la probabilità di osteomielite è alta anche quando ci si sente discretamente bene.

Consulto online

L'osteomielite si cura di persona, ma parlarne prima a distanza fa guadagnare tempo. Dal racconto il medico valuterà quanto il quadro sia preoccupante, dirà se occorre muoversi oggi e dove, e spiegherà quali accertamenti avranno senso e quali non mostreranno ancora nulla.

Che cosa preparare: quando è iniziato il dolore e come è cambiato, se c'è stata febbre e fino a che valori, se avete il diabete, quali interventi avete subito su ossa o articolazioni, se portate mezzi di sintesi o protesi e quali cure avete già fatto. Le fotografie della ferita o dell'ulcera con buona luce e un righello accanto aiutano a seguire l'andamento.

Online è comodo seguire anche un ciclo lungo: valutare la tolleranza agli antibiotici, gestire gli effetti indesiderati, controllare che gli indici di infiammazione scendano e accorgersi in tempo se il miglioramento si è fermato. Davanti a segni di compressione midollare, di infezione generalizzata o di una raccolta che si estende rapidamente il consulto si interrompe e vi si indirizza in ospedale.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.