Preeclampsia

La preeclampsia è una complicanza della gravidanza in cui, dalla seconda metà della gestazione, la pressione arteriosa sale e gli organi della madre cominciano a soffrire: reni, fegato, sangue, sistema nervoso. Nello stesso tempo la placenta riceve meno sangue e, con essa, il bambino. Il punto di partenza sono le venti settimane: ciò che compare prima è quasi sempre un'ipertensione già presente e mai riconosciuta. La caratteristica di questo quadro è che la donna sta benissimo fino al momento in cui smette di stare bene, e per questo lo si cerca con gli strumenti e non con le domande sui sintomi.

Che cosa succede nell'organismo

Tutto comincia molto prima del primo valore alto sul misuratore, nelle prime settimane di gravidanza, mentre la placenta si sta ancorando alla parete dell'utero. Normalmente i vasi uterini a cui si collega si aprono del tutto e diventano condotti larghi e morbidi, capaci di portare molto sangue. Se questa trasformazione si compie solo a metà, i vasi restano stretti e rigidi e la placenta passa l'intera gravidanza con un afflusso scarso.

Una placenta poco irrorata immette nel sangue della madre sostanze che danneggiano il rivestimento interno dei vasi di tutto il corpo. Da qui si spiega l'intero quadro variegato della malattia: i vasi si restringono e la pressione sale; il filtro renale lascia passare proteine, che compaiono nelle urine; il liquido esce dai vasi verso i tessuti e si gonfiano viso e mani, nei casi gravi i polmoni; soffre il fegato e compare dolore sotto le costole di destra; si consumano le piastrine e il sangue coagula peggio.

Ne deriva anche una conclusione scomoda: finché la placenta resta nell'utero, la fonte del problema è ancora lì. I farmaci abbassano la pressione e proteggono dalle convulsioni, ma non curano la preeclampsia, che finisce soltanto con la nascita del bambino e l'espulsione della placenta.

Perché la si trova alla visita e non dal proprio malessere

I due primi segni della preeclampsia, la pressione alta e le proteine nelle urine, non si avvertono in alcun modo. Nessuno dei due fa male, toglie il sonno o cambia l'umore. Per questo a ogni controllo in gravidanza si misura la pressione e si chiede un campione di urine: non è una formalità, è l'unico modo di intercettare la condizione prima che si manifesti.

Sentirsi bene qui non garantisce nulla. Tra il primo rialzo pressorio e le complicanze gravi possono passare settimane oppure due giorni, e non è possibile prevederlo. La maggior parte delle donne che hanno avuto una crisi eclamptica il giorno prima si sentiva come sempre.

La conclusione pratica è semplice: non rimandare e non saltare i controlli, soprattutto nel terzo trimestre, quando diventano più ravvicinati. Se le è stato chiesto di misurare la pressione a casa, annoti i valori con data e ora e porti gli appunti alla visita. E conti i movimenti del bambino: quando gli manca il nutrimento, di solito si muove meno.

Segnali che non permettono di aspettare il prossimo controllo

Quando la preeclampsia si fa sentire, non è più a uno stadio iniziale. Si rivolga al medico in giornata, o al pronto soccorso ostetrico se non ci sono appuntamenti disponibili, se compaiono:

• mal di testa intenso che non passa con il paracetamolo e con il riposo;
• disturbi della vista: annebbiamento, mosche volanti, lampi di luce, perdita di una parte del campo visivo, visione doppia;
• dolore sotto le costole di destra o alla bocca dello stomaco, soprattutto se arriva verso sera e non è legato ai pasti;
• nausea e vomito comparsi per la prima volta nella seconda metà della gravidanza;
• gonfiore rapido di viso, palpebre e mani: l'anello non si sfila, le scarpe non si chiudono;
• un aumento di peso improvviso, più di un chilo in pochi giorni;
• il bambino si muove nettamente meno di prima.

Il dolore sotto le costole di destra merita una menzione a parte: è facile scambiarlo per bruciore di stomaco o cattiva digestione, e può essere il primo segnale della sindrome HELLP, cioè la combinazione di distruzione dei globuli rossi, danno epatico e caduta delle piastrine. Si instaura in fretta e non sempre si accompagna a pressione alta.

Chiami un'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il 112) se una donna incinta o che ha partorito da poco:

• ha convulsioni o ha perso conoscenza;
• presenta affanno improvviso, non riesce a stare distesa o ha le labbra bluastre;
• ha un dolore forte al torace o all'addome;
• comincia a perdere sangue dai genitali;
• parla in modo confuso o non sa dove si trova.

Chi rischia di più e che cosa si può fare prima

Il rischio è nettamente maggiore se prima della gravidanza esistevano ipertensione, malattia renale, diabete di tipo 1 o 2, lupus o sindrome da anticorpi antifosfolipidi, e anche se la preeclampsia si è già verificata in una gravidanza precedente. In questi casi il percorso di controlli viene pianificato in modo specifico fin dalla prima visita.

Aumentano il rischio in misura moderata la prima gravidanza, l'età superiore ai quarant'anni, un'obesità importante all'inizio della gestazione, l'attesa di gemelli, la preeclampsia in madre o sorella, un lungo intervallo dalla gravidanza precedente e una gravidanza ottenuta con procreazione assistita. Ciascuno di questi elementi conta poco da solo, ma due o più insieme equivalgono a uno dei fattori maggiori.

Ciò che funziona davvero come prevenzione è l'acido acetilsalicilico a basso dosaggio, iniziato intorno alla dodicesima settimana e proseguito fino al parto. È l'unica misura con prove solide e riduce soprattutto la preeclampsia precoce, la più grave. L'indicazione e la dose spettano al medico: in gravidanza non si prende di propria iniziativa. Alle donne che consumano pochi latticini si consiglia in aggiunta il calcio.

Il resto riguarda la preparazione prima della gravidanza: riportare a valori normali pressione e glicemia, rivedere con il medico i farmaci non compatibili con la gestazione, lavorare sul peso. Riposo a letto, dieta senza sale e diuretici, raccomandati per decenni, non prevengono la preeclampsia e in gravidanza fanno male.

Come si conferma la diagnosi

Si parte dalla pressione. È considerato significativo un valore di 140/90 mmHg o superiore confermato da una seconda misurazione: un rialzo isolato in ambulatorio non è ancora una diagnosi. Si misura da seduti, dopo qualche minuto di riposo, con un bracciale della misura giusta per il braccio.

Poi si controllano le urine. Lo stick dà solo un'indicazione grossolana, quindi a un risultato positivo segue una misura precisa, il rapporto tra proteine e creatinina su un campione. Una precisazione importante: oggi la preeclampsia si diagnostica anche senza proteine nelle urine, quando la pressione alta si accompagna a un danno di altri organi. Non serve aspettare la proteinuria per confermarla.

Gli esami del sangue mostrano ciò che da fuori non si vede: piastrine, enzimi epatici, creatinina e talvolta gli indici di distruzione dei globuli rossi. Esiste inoltre un esame del fattore di crescita placentare, una proteina prodotta dalla placenta sana. Un valore basso indica che qualcosa non va; un valore normale, in certe settimane, permette di accantonare la diagnosi con buona sicurezza ed evitare un ricovero inutile.

Dal lato del bambino si eseguono ecografie con misura delle dimensioni e del liquido amniotico, un doppler dei vasi del cordone e dell'utero e la registrazione del battito. Il rallentamento della crescita e un flusso povero nel cordone fanno parte del quadro della preeclampsia quanto i numeri del misuratore.

Trattamento e scelta del momento del parto

Dopo la diagnosi la donna viene inviata in ospedale, almeno per una prima valutazione. Poi si decide in base alla gravità: nelle forme lievi è possibile la sorveglianza a domicilio con visite frequenti, in quelle gravi il ricovero fino al parto.

La pressione si abbassa con i farmaci. Si usano betabloccanti, calcioantagonisti e farmaci ad azione centrale, quelli meglio studiati in gravidanza. L'obiettivo non è ottenere valori normali a ogni costo, ma proteggere la madre dall'ictus e da altre complicanze: un calo troppo brusco peggiora il flusso nella placenta. ACE-inibitori, sartani e diuretici in gravidanza non si impiegano.

Nella preeclampsia grave e quando si teme una crisi convulsiva si somministra solfato di magnesio per via endovenosa: dimezza all'incirca il rischio di eclampsia e resta il trattamento principale se la crisi è già avvenuta. Se il parto sarà pretermine, uno o due giorni prima si somministra un cortisonico per accelerare la maturazione dei polmoni del bambino.

Il momento del parto è sempre un bilancio tra due rischi. Con un quadro stabile la gravidanza si porta di solito intorno alla trentasettesima settimana: aspettare oltre non porta vantaggi. Se la situazione peggiora, con la pressione che sale, le piastrine che scendono o il bambino in difficoltà, si anticipa, a volte di parecchio. La modalità del parto è una decisione a parte: la preeclampsia da sola non impone il cesareo e, in una situazione tranquilla, il travaglio viene spesso indotto e condotto per via vaginale.

Dopo il parto il pericolo non finisce

È la parte di cui si avverte meno. Nella maggior parte dei casi la pressione resta alta ancora per giorni e spesso raggiunge il massimo tra la terza e la sesta giornata, quando la donna è già a casa. Non solo: preeclampsia ed eclampsia possono comparire per la prima volta dopo il parto, in una donna la cui gravidanza era andata bene. Perciò mal di testa, disturbi visivi, dolore sotto le costole o una convulsione nelle prime settimane dopo il parto richiedono la stessa urgenza di prima.

In pratica: non rinunci al controllo della pressione dopo le dimissioni, la misuri a casa nei giorni concordati, si presenti alle visite fissate. Molte donne continuano gli antipertensivi per qualche settimana, e la sospensione è graduale, guidata dai valori e non dalle sensazioni. L'allattamento non è un ostacolo: esistono farmaci compatibili e il medico li sceglierà.

Un ultimo dettaglio: se la pressione resta alta, chieda quali antidolorifici usare dopo il parto. Gli antinfiammatori non steroidei trattengono liquidi e fanno salire la pressione, perciò in questa situazione si preferisce il paracetamolo.

Che cosa significa negli anni successivi

Aver avuto la preeclampsia non è un episodio da dimenticare. Raddoppia all'incirca la probabilità di ipertensione, infarto e ictus nei decenni seguenti: la malattia porta alla luce una predisposizione che altrimenti si scoprirebbe tardi. Conviene controllare una volta all'anno pressione, peso, glicemia e colesterolo e ricordare quella gravidanza al medico anche a distanza di tempo.

Se si ripeterà nella gravidanza successiva dipende da quanto è stata grave e quanto precoce la prima volta. Dopo una preeclampsia lieve e tardiva la maggior parte delle donne porta avanti la gravidanza successiva senza problemi. In ogni caso vale la pena parlare in anticipo di una nuova gravidanza: è uno di quei casi in cui la prevenzione si imposta nelle prime settimane e non quando compaiono i valori.

Consulto online

Il consulto online è utile in due momenti. Prima della gravidanza e nelle sue prime settimane, per ripercorrere con il medico la sua storia: se ci sono stati pressione alta, malattia renale, diabete o malattie autoimmuni, e come sono andate le gravidanze precedenti. Da qui nasce la decisione sulla prevenzione e sulla frequenza dei controlli.

Il secondo momento è la gravidanza in corso, quando c'è una domanda e la visita è lontana. Il medico esaminerà il diario delle misurazioni domiciliari, spiegherà i risultati degli esami e aiuterà a distinguere il gonfiore alle gambe e la stanchezza normali in gravidanza dai segnali che impongono di andare in ospedale oggi stesso. Tenga a portata di mano i valori pressori con le date, gli esami recenti di sangue e urine, i referti ecografici e l'elenco dei farmaci.

Ciò che il consulto online non sostituisce è la misurazione della pressione, l'esame delle urine e la visita. Se il medico dice che occorre vedersi di persona, non è eccesso di prudenza: nella preeclampsia a volte i tempi si contano in ore.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.