Sindrome compartimentale (sindrome da compressione della loggia muscolare)

È una di quelle condizioni in cui l'esito non lo decide l'abilità del chirurgo, ma il numero di ore trascorse prima dell'intervento. Dentro un involucro rigido di tessuto connettivo la pressione sale, il sangue smette di raggiungere il muscolo e il nervo e nel giro di poche ore questi muoiono, mentre dall'esterno l'arto appare quasi normale, il polso si sente e la pelle è calda. È proprio quest'aria ingannevolmente tranquilla a far perdere tempo. Qui sotto: come funziona la trappola, da quali segnali la si riconosce prima degli altri e perché, quando c'è il sospetto, non si aspetta il mattino.

Che cosa succede dentro l'involucro fasciale

I muscoli delle braccia e delle gambe non stanno alla rinfusa, ma raggruppati. Ogni gruppo, insieme al nervo e ai vasi che gli corrono accanto, è avvolto nella fascia, una membrana robusta che non si lascia praticamente stirare. Questo scomparto chiuso è quello che si chiama loggia, o compartimento. Nella gamba ce ne sono quattro, nell'avambraccio tre, e ne esistono anche nella coscia, nel piede, nella mano e nel gluteo.

Finché il volume del contenuto non cambia, tutto fila liscio. Ma se all'interno si versa del sangue o il tessuto si gonfia dopo un trauma, la parete non cede: invece di dilatarsi risponde con un aumento di pressione. Le prime a soffrirne non sono le arterie grosse, sono i capillari, che hanno la parete più sottile e al loro interno la pressione del sangue più bassa, e collassano prima di tutti. Il sangue continua a scorrere nell'arteria principale, ma dentro il muscolo non arriva più. Da qui la trappola principale: nella sindrome compartimentale il polso al piede o al polso di solito rimane presente, mentre il tessuto sta già andando in sofferenza. Aspettare che il polso scompaia significa aspettare l'irreversibile.

Da lì in poi conta il tempo. Il primo a cedere è il nervo, ed è per questo che l'intorpidimento e il formicolio arrivano presto. Il muscolo resiste più a lungo, ma dopo circa sei ore di ischemia il danno diventa irreversibile: le fibre si disgregano, al loro posto si forma una cicatrice e l'arto si retrae in una posizione fissa. Ecco perché un sospetto di sindrome compartimentale si affronta immediatamente e non lo si tiene in osservazione.

Fratture, gessi stretti e le altre origini della forma acuta

Le sedi colpite più spesso sono la gamba e l'avambraccio, e quasi sempre c'è un evento dopo il quale è iniziato tutto.

• La frattura, in primo luogo delle ossa della gamba e dell'avambraccio, è la causa più frequente. La pressione può salire non subito, ma dopo alcune ore, anche quando il gesso è già stato applicato.
• Una fasciatura o un gesso troppo stretti, una doccia circolare. Qui la compressione arriva dall'esterno, e la frase mi stringe, non sento le dita non è un capriccio ma il segnale per tagliare la fasciatura.
• Contusioni violente e schiacciamento dei tessuti: una caduta, un colpo, un carico che ha compresso l'arto.
• Un'emorragia dentro il muscolo. In chi assume farmaci che fluidificano il sangue basta un trauma davvero minimo.
• Il ripristino del flusso dopo che l'arteria era stata chiusa: dopo un intervento sul vaso, dopo un laccio emostatico tenuto a lungo. Il sangue che rientra di colpo provoca un gonfiore imponente.
• La compressione prolungata dell'arto sotto il proprio peso in una persona rimasta priva di coscienza, per un'intossicazione, un'ubriachezza grave, un ictus.
• Un'ustione profonda con un'escara spessa e circolare, che stringe l'arto come un bracciale.
• Il morso di un serpente velenoso, una flebo che va fuori vena con accumulo di soluzione nei tessuti, un'infezione grave dei tessuti molli.
• Uno sforzo insolitamente intenso su un muscolo non allenato: variante rara, ma descritta.

I segnali per cui si perdono ore preziose

Il segno più precoce e più affidabile è un dolore sproporzionato rispetto al trauma. È più forte di quanto quella lesione lascerebbe prevedere, cresce invece di attenuarsi e gli analgesici comuni non lo dominano quasi per nulla: la persona ne chiede sempre di più. Accanto al dolore c'è una sensazione di tensione interna, e il muscolo al tatto diventa duro come una tavola.

Il secondo segno si verifica con le mani, sia in ambulatorio sia a casa: il dolore allo stiramento passivo del muscolo. Se la sede è la gamba, un'altra persona tira lentamente verso l'alto le dita del piede; se è l'avambraccio, estende le dita della mano. Nella sindrome compartimentale questo provoca un dolore acuto in profondità, molto più intenso di quanto un movimento del genere possa giustificare.

Poi si aggiungono intorpidimento, formicolio e sensazione di punture di spillo nella stessa zona, mentre la debolezza e l'impossibilità di muovere le dita compaiono già tardi. Pallore, freddo e scomparsa del polso sono i segni in assoluto più tardivi: quando arrivano, di regola il muscolo è già perduto.

Chiamare immediatamente il servizio di emergenza, in Europa il 112, oppure recarsi al pronto soccorso se:

• il dolore in un muscolo del braccio o della gamba è diventato intenso, di tipo tensivo, e continua a crescere, soprattutto dopo un trauma, un intervento o una frattura;
• l'analgesico ha smesso di fare effetto e serve sempre più spesso;
• il gesso o la fasciatura stringono, e sotto di essi le dita si intorpidiscono o diventano bluastre;
• sono comparsi intorpidimento, formicolio o debolezza nella mano o nel piede;
• il muscolo è diventato duro e teso, e muovere l'articolazione vicina provoca un dolore acuto;
• l'urina si è scurita fino al colore del tè forte o della cola. Vuol dire che il muscolo in disfacimento sta riversando proteina nel sangue, e quella proteina danneggia i reni: a quel punto il pericolo non riguarda più soltanto l'arto.

In attesa dei soccorsi: non mettersi alla guida e non farsi accompagnare in automobile, se c'è modo di chiamare l'ambulanza. Non sollevare l'arto sopra il livello del cuore: la manovra abituale per i gonfiori qui fa danno, perché riduce ulteriormente l'afflusso di sangue. Tenerlo al livello del cuore. Non applicare ghiaccio e non stringere la fasciatura. Se è il gesso a comprimere, dirlo subito al personale sanitario: la fasciatura va incisa, non sopportata fino al mattino. Non mangiare e non bere nulla, perché potrebbe servire l'anestesia generale. Portare con sé l'elenco dei farmaci assunti, in particolare quelli che fluidificano il sangue.

La forma da sforzo: il dolore che arriva sempre allo stesso chilometro

Esiste una seconda variante, assai più tranquilla: quella da sforzo. Si incontra nei corridori, nei calciatori, nei militari impegnati nell'addestramento, e il suo tratto distintivo è la prevedibilità. Il dolore e il senso di tensione alle gambe, più raramente agli avambracci di canottieri e motociclisti, compaiono dopo la stessa distanza o lo stesso numero di minuti di attività, aumentano se si insiste e passano dopo un quarto d'ora o mezz'ora di riposo. Spesso sono colpite entrambe le gambe insieme. Può esserci intorpidimento sul dorso del piede e la sensazione che il piede sbatta a terra durante la corsa.

Non è la stessa cosa del mal di gamba in generale, e conviene chiarirlo senza autodiagnosi. Fanno male in modo simile l'infiammazione del periostio lungo il margine interno della tibia, la frattura da stress, che dà dolore in un punto preciso, non passa con il riposo e disturba di notte, e l'intrappolamento di un nervo. Merita un discorso a parte una causa rara ma pericolosa, la compressione dell'arteria poplitea da parte di un muscolo o di un legamento: in una persona giovane e sportiva lo sforzo provoca dolore, intorpidimento e raffreddamento del piede, e l'esito può essere la trombosi dell'arteria. Perciò se sotto sforzo il piede non solo fa male ma impallidisce, si raffredda o perde il polso, il posto giusto è dal chirurgo vascolare, non dal negozio di scarpe da corsa.

La forma cronica passa raramente a quella acuta, quindi non c'è bisogno di correre all'intervento. Si comincia dalle cose semplici: ridurre volume e intensità, passare ad attività senza impatto come bicicletta o nuoto, lavorare sulla tecnica di corsa, perché spostare l'appoggio dal tallone alla parte centrale del piede abbassa in modo misurabile la pressione nella loggia. Aiuta anche il lavoro con il fisioterapista su elasticità e forza. Gli antinfiammatori antidolorifici alleviano poco e in più mascherano il quadro, quindi non conviene appoggiarsi a loro. Se qualche mese di questo lavoro non ha dato risultati e la persona non è disposta a rinunciare al proprio sport, si discute un intervento programmato: nella sostanza lo stesso che si esegue nella forma acuta, solo senza fretta.

Come si conferma il sospetto e che cosa si fa in sala operatoria

La sindrome compartimentale acuta è anzitutto una diagnosi clinica. La decisione si prende sulla base del dolore, dello stiramento e della durezza del muscolo, e nessuno resta ad aspettare i risultati degli esami per iniziare ad agire. Se il quadro non è chiaro, o se la persona è priva di coscienza e non può riferire nulla, la pressione nella loggia si misura direttamente: nel muscolo si introduce un ago collegato a un sensore. Il valore ottenuto si confronta con la pressione arteriosa diastolica, e se la differenza fra i due scende sotto i 30 mmHg circa, è un argomento a favore dell'intervento. Si esegue inoltre una radiografia per vedere la frattura e si preleva il sangue per controllare l'enzima che esce dal muscolo in disfacimento e la funzione dei reni. Nella forma da sforzo la pressione si misura in modo diverso, prima e dopo l'attività, e si ricorre anche alla risonanza magnetica eseguita a riposo e subito dopo l'esercizio.

Per la forma acuta il trattamento è uno solo, la fasciotomia: il chirurgo incide la fascia per il lungo, e la parete della loggia smette di comprimere il contenuto. Si fa il prima possibile, perché il conto è in ore. La ferita di solito non viene richiusa subito: il gonfiore deve prima calare, quindi dopo uno o due giorni il paziente torna in sala operatoria, il muscolo viene esaminato, le zone morte vengono asportate e solo allora la ferita si chiude, a volte con dei punti, a volte con un innesto di pelle prelevata da un'altra sede del corpo. Seguono il controllo del dolore, la sorveglianza della funzione renale se c'è stata disgregazione muscolare, e la riabilitazione con il fisioterapista, perché dopo aver tolto la pressione bisogna restituire mobilità alle articolazioni.

Se il tempo è stato perso, il muscolo viene sostituito da tessuto cicatriziale che tira l'arto in una posizione obbligata, la mano o il piede non si estendono più, la sensibilità non si recupera del tutto e nei casi gravi si arriva a parlare di amputazione. È questa la ragione per cui, davanti al sospetto, si opera presto, senza attendere la certezza assoluta.

Consulto online: forma da sforzo e recupero dopo l'intervento

A distanza sono appropriate due conversazioni. La prima riguarda la forma da sforzo: se ogni volta, alla stessa distanza, le gambe si mettono a tirare, il medico ricostruisce come esattamente compare e come se ne va il dolore, che cosa è successo al volume di allenamento e alle scarpe, se c'è intorpidimento, e indica a quale specialista rivolgersi e quali accertamenti abbiano senso, escludendo nel frattempo le condizioni che si mascherano da questa. La seconda riguarda il recupero dopo un intervento già eseguito: che cosa aspettarsi e in quali tempi, come prendersi cura della cicatrice, quando tornare a correre e che cosa fare con l'intorpidimento residuo. La forma acuta non rientra affatto fra i temi affrontabili a distanza: davanti ai segnali elencati sopra serve il soccorso urgente, non un consulto.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.