Sindrome da distress respiratorio del neonato

Si chiama così la condizione in cui i polmoni di un neonato non riescono a espandersi e fin dai primi minuti di vita respirare diventa faticoso. Si trovano anche altri nomi — sindrome da difficoltà respiratoria, malattia delle membrane ialine, deficit di surfattante — ma si parla sempre della stessa cosa. Non è un'infiammazione e non è un'infezione: i polmoni semplicemente non hanno fatto in tempo a maturare, ed è per questo che il problema appartiene quasi per intero ai bambini nati prima del tempo. Con la sindrome da distress respiratorio acuto dell'adulto, dal nome simile, non ha nulla in comune. Da tempo ha smesso di essere una condanna: i corticosteroidi prima del parto, il supporto respiratorio e il surfattante artificiale hanno cambiato gli esiti in modo irriconoscibile.

Perché ai polmoni manca il surfattante

All'interno le minuscole sacche d'aria dei polmoni, gli alveoli, sono rivestite da una pellicola sottile di grassi e proteine: il surfattante. Il suo compito è uno solo, impedire all'alveolo di collassare durante l'espirazione. Senza di essa le pareti si incollano e ogni respiro va rifatto da capo, come fosse il primo, con uno sforzo enorme.

Il surfattante comincia a essere prodotto intorno alla 24ª settimana di gravidanza, ma la quantità che basta per respirare tranquillamente si raggiunge più vicino alla 34ª o alla 36ª. Un bambino nato prima affronta il primo respiro con la riserva mezza vuota, e più bassa è l'età gestazionale più acuta è la carenza: sotto le 28 settimane la sindrome compare in quasi tutti, tra le 28 e le 32 in circa la metà, dopo le 34 è rara.

A parte stanno i difetti congeniti delle proteine stesse del surfattante, molto rari: il disturbo respiratorio grave compare in un bambino nato a termine, non risponde alla terapia abituale e richiede un esame genetico. Ci si pensa quando il quadro non corrisponde all'epoca di nascita o quando in famiglia c'è già stato un bambino così.

Chi riguarda

Il fattore principale è la prematurità, ma non è l'unico. La probabilità è maggiore se:

• la madre ha il diabete, compreso quello scoperto in gravidanza: la glicemia alta frena la maturazione del surfattante, e un bambino così può ammalarsi anche nascendo quasi a termine;
• il parto è avvenuto con taglio cesareo senza travaglio: è proprio il travaglio a innescare il rilascio di surfattante e la rimozione del liquido dai polmoni;
• al bambino è mancato ossigeno durante il parto, oppure si è raffreddato molto nei primi minuti;
• si tratta del secondo gemello;
• in famiglia è già nato un bambino con un grave disturbo respiratorio.

I maschi sono colpiti un po' più spesso delle femmine.

Che aspetto ha la fatica a respirare in un neonato

I segni compaiono nei primi minuti o nelle prime ore dopo la nascita e crescono per due o tre giorni; poi, quando arriva il surfattante prodotto dal bambino, la situazione migliora. Si presenta così:

• respiro rapido e superficiale, oltre sessanta atti al minuto;
• un gemito nell'espirazione: così il bambino si crea da solo un po' di pressione;
• le narici si allargano a ogni respiro;
• gli spazi tra le costole e la fossetta sotto lo sterno rientrano;
• labbra, lingua e pelle assumono una sfumatura bluastra;
• il bambino è spento, succhia male, ha pause nel respiro.

Quasi sempre tutto questo avviene nel punto nascita, dove l'assistenza parte subito. Ma se il parto è avvenuto fuori dall'ospedale o il bambino è già stato dimesso, tocca ai familiari agire. Chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è 112) se il neonato respira in fretta e con fatica, geme nell'espirazione, rientra negli spazi tra le costole, diventa bluastro alle labbra o alla lingua, se ha smesso di succhiare, è diventato ipotonico o ha pause nel respiro. Qui aspettare e osservare non si può: a un neonato le forze finiscono in fretta.

Che cosa si può fare prima del parto

Se un parto pretermine è atteso o non è più arrestabile, una parte del lavoro si fa in anticipo — ed è la cosa più efficace che esista in tutta questa materia.

Corticosteroidi alla madre. Un ciclo di due iniezioni a distanza di un giorno accelera la maturazione dei polmoni del feto e riduce nettamente sia la frequenza sia la gravità della sindrome. Si somministra in caso di minaccia di parto pretermine prima delle 34 settimane, talvolta anche dopo; la decisione è dell'ostetrico.

Solfato di magnesio. Nei parti molto pretermine si somministra alla madre per proteggere il cervello del bambino: riduce il rischio di paralisi cerebrale infantile. Dopo un uso prolungato o ripetuto al neonato si controllano anche le ossa, conseguenza rara ma nota.

I farmaci che ritardano il parto non si danno per il rinvio in sé, ma perché il corticosteroide faccia in tempo ad agire e perché la donna venga trasferita in un ospedale con terapia intensiva neonatale. Nascere lì è di per sé un fattore di buon esito: il bambino non dovrà essere trasportato da nessuna parte nelle prime ore.

Le prime ore: come si aiuta il bambino

Il senso della terapia è semplice: prendere su di sé una parte del lavoro respiratorio finché i polmoni non ce la fanno da soli.

• Calore. Il bambino viene subito protetto dal raffreddamento: peggiora bruscamente sia il respiro sia il metabolismo.
• Pressione positiva continua nelle vie aeree con cannule nasali o maschera. È il supporto principale: il flusso d'aria impedisce agli alveoli di collassare e il bambino respira da sé. Si comincia da qui e non dal ventilatore, perché così il tessuto polmonare immaturo si danneggia meno.
• Surfattante artificiale, somministrato direttamente nelle vie aeree attraverso un tubo sottile o un catetere. Prima lo si somministra, migliore è il risultato; spesso subito dopo il bambino torna alla respirazione in pressione senza passare dal ventilatore.
• Ventilazione meccanica, se il supporto in pressione non basta.
• Ossigeno sotto controllo. Se ne dà esattamente quanto serve: l'eccesso danneggia il pretermine, colpisce la retina e i polmoni.
• Nutrizione e liquidi per via venosa finché il bambino non può succhiare, e antibiotici finché non è esclusa un'infezione.

Ad alcuni bambini il supporto serve per qualche giorno, ai grandi pretermine per settimane o mesi. A casa si torna di solito intorno alla data in cui il bambino sarebbe dovuto nascere.

Come si distingue dalle altre cause

La difficoltà respiratoria nel primo giorno di vita non dipende solo dalla carenza di surfattante, e ogni causa ha la sua terapia. Perciò la diagnosi non si fa a occhio.

• Radiografia del torace, l'esame chiave. Qui i polmoni appaiono uniformemente velati, come cosparsi di sabbia fine, di volume ridotto, e su quello sfondo si stagliano i bronchi. La stessa lastra mostra un pneumotorace, una polmonite congenita o un'ernia diaframmatica.
• Emogasanalisi: quanto ossigeno e quanta anidride carbonica ci sono nel sangue. Dice se il bambino sta reggendo e serve a regolare il supporto.
• Saturimetria: un sensore sulla mano o sul piede che misura di continuo la saturazione di ossigeno.
• Esami del sangue ed emocoltura: la polmonite congenita e l'infezione del sangue nel primo giorno hanno esattamente lo stesso aspetto e senza esami non si distinguono. Per questo gli antibiotici spesso si iniziano subito e si sospendono quando l'infezione è esclusa.
• Ecografia del cuore, che esclude una cardiopatia congenita e mostra il dotto arterioso pervio.

A sé sta la tachipnea transitoria, il cosiddetto polmone umido: in un bambino nato più vicino al termine il liquido lascia i polmoni più lentamente del solito. Respira in fretta, ma si risolve in uno o due giorni e non richiede surfattante.

Che cosa può andare storto

La maggior parte dei bambini se la cava. Ma la prematurità e lo stesso supporto respiratorio portano le loro complicanze, e ai genitori serve sapere di che cosa si parla quando il medico le nomina.

• Perdita d'aria. L'aria esce dal polmone nella cavità toracica: è lo pneumotorace. Il peggioramento è improvviso, la saturazione cala e il respiro si sente meno da un lato. L'aria si fa uscire con un tubo.
• Dotto arterioso pervio. Il vaso che nel feto unisce l'aorta all'arteria polmonare nel pretermine spesso non si chiude in tempo. I segni sono un soffio cardiaco, un fabbisogno crescente di ossigeno e la comparsa di edemi. Si tratta con farmaci e, più di rado, con la chirurgia.
• Emorragia. Nei polmoni compare all'improvviso un liquido rosso e schiumoso nel tubo. Nei ventricoli cerebrali avviene soprattutto nei primi giorni e di solito senza segni esterni, ed è per questo che ai pretermine si esegue un'ecografia della testa programmata.
• Displasia broncopolmonare: cicatrizzazione del tessuto polmonare immaturo dopo ventilazione e ossigeno prolungati. Il bambino resta più a lungo dipendente dall'ossigeno, respira in fretta, si stanca mangiando. I polmoni col tempo maturano, ma la tendenza alle bronchiti gravi resta per anni.
• Retinopatia del pretermine e calo dell'udito. Proprio per questo occhi e udito si controllano in modo programmato e non solo quando qualcosa si nota.

La strada verso casa e ciò che viene dopo

Il bambino è pronto per la dimissione quando respira da solo, mantiene la temperatura e assimila l'alimentazione. A casa l'impegno va in due direzioni: non fargli prendere un'infezione respiratoria e non lasciarsi sfuggire un ritardo dello sviluppo.

In casa non si fuma: né nelle stanze, né sul balcone, né con i vestiti con cui si è fumato. Nei primi mesi conviene evitare i luoghi affollati e le visite raffreddate, soprattutto nella stagione dei virus respiratori; ai bambini ad alto rischio si offre una protezione contro il virus respiratorio sinciziale. Le vaccinazioni si fanno secondo il calendario nazionale, contando dalla data effettiva di nascita e non da quella presunta: a un pretermine servono ancora più che agli altri.

Poi il bambino viene visto con regolarità: udito, vista, crescita di peso, sviluppo motorio e del linguaggio. Nei primi due anni l'età si conta correggendo la prematurità: un bambino nato con due mesi di anticipo a sei mesi fa più o meno quello che un nato a termine fa a quattro, e questo non è un ritardo.

Consulto online con il medico

Mentre il bambino è in reparto, la visita a distanza aiuta a capire quello che sta succedendo: che cosa significano le parole sentite al giro visite, a che cosa serve il surfattante e perché l'ossigeno si dà con parsimonia, che cosa comporta il dotto aperto, che cosa aspettarsi nei prossimi giorni. Ai genitori di un pretermine questo serve spesso più di qualunque raccomandazione.

Dopo la dimissione online è comodo rivedere la lettera di dimissione e il piano dei controlli, parlare di vaccinazioni, di poppate e di crescita di peso, delle uscite e delle visite, e di dubbi come «è normale che non stia ancora seduto?». Ma il respiro non si valuta attraverso uno schermo: la frequenza, i rientramenti e il colore della pelle si guardano di persona. Se il bambino fatica a respirare, geme, diventa bluastro o si affloscia, chiamate l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.