Sindrome dello stretto toracico superiore

Fra la base del collo e l'ascella esiste un corridoio breve e stretto. Attraverso di esso i nervi del plesso brachiale, l'arteria succlavia e la vena succlavia escono dal torace e raggiungono il braccio. Quando quel corridoio si restringe ancora, il suo contenuto viene compresso: il braccio comincia a intorpidirsi, a stancarsi subito, a gonfiarsi o a raffreddarsi. È la sindrome dello stretto toracico superiore. Sotto un unico nome si nascondono tre quadri diversi, con urgenze molto diverse: uno si cura con gli esercizi nell'arco di mesi, gli altri due richiedono un medico in giornata. La prima cosa da chiarire, quindi, è quale dei tre riguarda voi.

Dove lo spazio finisce

Lungo il percorso ci sono tre punti stretti, uno dopo l'altro.

• Lo spazio fra i muscoli scaleno anteriore e scaleno medio del collo. Vi passano i nervi e l'arteria, la vena no.
• La fessura fra la clavicola e la prima costa. Di qui passa tutto: nervi, arteria e vena. È la sede di compressione più frequente, ed è il motivo per cui i disturbi peggiorano alzando il braccio: la clavicola scende e va indietro, e la fessura si chiude.
• Lo spazio sotto il muscolo piccolo pettorale, già vicino alla spalla. Qui arriva tutto dopo essere uscito da sotto la clavicola.

A restringere il corridoio può essere una caratteristica congenita oppure qualcosa di acquisito. Fra le congenite la più citata è la costa cervicale: una costa corta in più che nasce dalla settima vertebra cervicale. La possiede circa una persona su cento e nella maggior parte dei casi non dà alcun disturbo per tutta la vita. Esistono poi bande fibrose, che non si vedono in radiografia, e prime coste di forma insolita.

Le cause acquisite sono più numerose: una frattura di clavicola consolidata male, un colpo di frusta cervicale, l'abitudine a tenere la testa in avanti e le spalle cadenti, una borsa pesante sempre sulla stessa spalla, un seno voluminoso con spalline che segnano, muscoli scaleni molto sviluppati in chi respira solo con la parte alta del torace. Un gruppo a parte è quello di chi lavora a lungo con le braccia in alto: imbianchini, parrucchieri, elettricisti, montatori, addetti alla catena di montaggio, e anche nuotatori, pallavolisti, lanciatori e sollevatori di pesi.

La forma neurogena: di gran lunga la più comune

Nove casi su dieci sono una compressione dei nervi, non dei vasi. A soffrirne è più spesso la parte bassa del plesso brachiale, e il quadro risulta abbastanza riconoscibile.

• Intorpidimento e formicolio al braccio, soprattutto al mignolo, all'anulare e lungo il bordo interno dell'avambraccio.
• Dolore sordo al collo, sopra la spalla, alla scapola e lungo la faccia interna del braccio.
• Il braccio si stanca e perde forza in fretta, gli oggetti sfuggono dalle dita, tenere una tazza o una spazzola diventa faticoso.
• Tutto peggiora nettamente con le braccia alzate: mentre ci si asciuga i capelli, si stende il bucato, si tinteggia il soffitto, si prende qualcosa dallo scaffale alto, ci si tiene al corrimano sull'autobus.
• Di notte l'intorpidimento può svegliare, in particolare dormendo con il braccio sopra la testa.
• Se il disturbo dura a lungo, i muscoli della mano fra pollice e indice si appiattiscono.

Meno spesso a essere compressa è la parte alta del plesso: allora fanno male il collo, un lato della testa e la parte anteriore del torace, e l'intorpidimento arriva al pollice e all'indice. A sinistra quel dolore a volte fa temere il cuore, e questo va verificato invece che liquidato.

La forma neurogena è fastidiosa e ostacola il lavoro, ma non mette il braccio in pericolo. C'è tutto il tempo per un percorso diagnostico senza fretta e per mesi di lavoro con un fisioterapista.

Quando si contano le ore

Le altre due forme sono molto più rare, ma si comportano in modo diverso e vanno riconosciute nelle prime ore.

La forma venosa. Nel giro di poche ore il braccio si gonfia tutto, dalla mano alla spalla, assume un colore bluastro o violaceo, diventa pesante e teso, e sulla spalla e sul torace compaiono vene superficiali dilatate. Spesso capita a una persona giovane e sana dopo un lavoro intenso con le braccia o un allenamento. Dietro questo quadro c'è una trombosi della vena succlavia: una vera trombosi venosa profonda, solo che nel braccio, e può staccare un coagulo verso i polmoni. Serve un medico in giornata, non un'attesa fino a lunedì.

La forma arteriosa. È la più rara ed è quasi sempre legata a una costa cervicale o a un'altra anomalia ossea. La mano è pallida e fredda al tatto, sotto sforzo il braccio si riempie subito di dolore e costringe a fermarsi, il battito al polso è debole o non si sente. A volte sui polpastrelli compaiono piccole macchie scure: la traccia di minuscoli coaguli che si sono staccati.

Chiamate subito un'ambulanza se:

• il braccio è diventato all'improvviso bianco, freddo e molto dolente, e perde movimento e sensibilità;
• compaiono di colpo affanno, dolore al torace durante l'inspirazione, tosse con sangue o uno svenimento: così si manifesta un'embolia polmonare.

In Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è attivo il numero unico europeo 112. Un braccio gonfio e bluastro senza affanno non richiede l'ambulanza, ma richiede la visita di un medico oggi stesso.

Con che cosa viene confusa

La diagnosi è difficile, e non è raro che la persona sia stata curata prima per due o tre altre cose. Il motivo è semplice: non esiste un esame o un'immagine che dica «sì, è questo», e i quadri somiglianti sono molti.

• Ernia del disco cervicale. Anche qui dolore al collo e intorpidimento del braccio. Si distingue perché peggiora ruotando e inclinando la testa, non alzando le braccia, e di solito rientra nel territorio di una sola radice nervosa.
• Sindrome del tunnel carpale. Intorpidimento di pollice, indice e medio, che sveglia di notte e si attenua scuotendo la mano. Qui a soffrire è il nervo mediano al polso, non il plesso.
• Compressione del nervo ulnare al gomito. Il sosia più insidioso: le dita coinvolte sono le stesse, mignolo e anulare. L'indizio è che peggiora a gomito flesso, per esempio durante una lunga telefonata, e non a braccio alzato.
• Problemi della spalla come una lesione della cuffia dei rotatori o una borsite. Lì il dolore è legato al movimento della spalla e a un punto preciso, e l'intorpidimento manca.
• Fenomeno di Raynaud. Le dita impallidiscono con il freddo in modo simmetrico su entrambe le mani, cosa che la compressione di una sola arteria succlavia non fa.

E una cosa va detta senza giri di parole: la parte bassa del plesso brachiale può essere compressa non da un muscolo o da una costa, ma da un tumore dell'apice polmonare. A farlo sospettare è un dolore ostinato alla spalla che non lascia dormire e non cambia con la posizione del braccio, in una persona che fuma, soprattutto se si aggiungono una palpebra abbassata e una pupilla piccola dallo stesso lato, un calo di peso o la voce rauca. È un'eventualità rara, ma è proprio per questo che davanti a disturbi simili si chiede una radiografia del torace invece di mandare direttamente dal massaggiatore.

Come si arriva alla diagnosi

Si comincia dal colloquio e dalla visita. Il medico chiede in quali posizioni del braccio si sta peggio, osserva la postura e la posizione delle scapole, confronta circonferenza e colore delle due braccia, verifica forza e sensibilità, palpa i polsi.

Esistono manovre di provocazione: si alzano e si aprono le braccia e si chiede di aprire e chiudere le mani per tre minuti, per vedere se i disturbi si riproducono. Un dettaglio importante: la semplice scomparsa del polso quando si alza il braccio non è una diagnosi, perché accade in moltissime persone sane. Conta la ricomparsa dell'intorpidimento e del dolore abituali, non il polso di per sé.

Poi dipende dal caso. La radiografia del torace e del rachide cervicale cerca una costa cervicale e gli esiti di una frattura di clavicola. L'elettromiografia con studio della conduzione nervosa serve meno a confermare la compressione del plesso che a escludere il tunnel carpale e quello cubitale. La risonanza magnetica del collo risolve il dubbio sull'ernia discale. Se si sospetta una forma vascolare si esegue un ecocolordoppler dei vasi del braccio, anche a braccio alzato, e poi, se necessario, un'angiografia con tomografia computerizzata o con risonanza.

Che cosa aiuta nella forma neurogena

La base della cura non sono i farmaci né la chirurgia, ma il lavoro con un fisioterapista, ed è un lavoro lungo: i primi cambiamenti di solito si vedono dopo un mese e mezzo, un risultato evidente dopo tre-sei mesi. Smettere alla seconda settimana non serve a nulla.

• Rinforzare i muscoli che abbassano e avvicinano le scapole: riportano il cingolo scapolare in una posizione in cui il corridoio è più largo.
• Allungare gli scaleni del collo e il piccolo pettorale.
• Rieducare la respirazione diaframmatica. Respirare solo con la parte alta del torace tiene sollevata la prima costa e alimenta la compressione.
• Esercizi di scorrimento nervoso: dolci, senza dolore e senza «tirare più forte».
• Rivedere la postazione di lavoro: abbassare l'altezza di lavoro, eliminare i movimenti prolungati sopra la testa, alternare i compiti, fare pause.

I dettagli quotidiani qui rendono più di quanto si pensi. Uno zaino al posto della borsa sempre sulla stessa spalla, spalline larghe e un reggiseno di sostegno della misura giusta in caso di seno voluminoso, dormire senza il braccio sopra la testa, smettere di tenere a lungo il telefono contro l'orecchio. Antidolorifici, miorilassanti e farmaci per il dolore neuropatico si prescrivono per cicli brevi, per rendere possibili gli esercizi, non al loro posto. La tossina botulinica nello scaleno viene proposta in casi selezionati, ma le prove della sua utilità sono scarse e non conviene contarci come soluzione.

Quando si parla di intervento

Nelle forme vascolari l'intervento si discute quasi sempre e piuttosto in fretta: prima si risolve la situazione acuta — nella trombosi con gli anticoagulanti, a volte sciogliendo il coagulo — e poi si toglie la causa, cioè la prima costa o la costa cervicale, perché la trombosi non si ripeta. Nella forma arteriosa, insieme alla costa spesso occorre riparare il tratto danneggiato dell'arteria.

Nella forma neurogena la logica è un'altra. Si passa alla chirurgia quando diversi mesi di cura seguita davvero non hanno dato risultato, il quadro è chiaro e i disturbi ostacolano seriamente la vita. Si asporta la prima costa e, se serve, si seziona lo scaleno e si rimuovono le bande fibrose. Va saputo in anticipo: l'intervento non aiuta tutti, la scomparsa completa dei sintomi non è la regola, e fra le complicanze possibili ci sono la lesione dei nervi del plesso, l'ingresso di aria nella cavità pleurica e il danno al dotto linfatico. È un passo ragionevole, ma non il primo.

Consulto online

Parlare con un medico a distanza risolve qui la cosa principale: ordinare la situazione per urgenza. Il medico chiederà che cosa esattamente si intorpidisce, in quali posizioni del braccio va peggio, se sono cambiati colore, temperatura o volume dell'arto, e chiederà di mostrare entrambe le braccia alla telecamera per confrontarle. Di solito basta per capire se si tratta di una forma neurogena tranquilla, su cui si può ragionare per settimane, o di una forma vascolare che impone di andare dal medico oggi.

Il secondo motivo per cui ci si rivolge qui è non passare anni a curare la cosa sbagliata. Nel consulto a distanza è comodo esaminare in che cosa il vostro quadro differisce dal tunnel carpale e dall'ernia cervicale, e costruire un piano di accertamenti sensato invece di chiederli tutti. Il terzo è l'accompagnamento durante i lunghi mesi di esercizi: regolare il carico, rivedere la postazione di lavoro dalle fotografie, decidere quando è il momento di parlare di intervento.

Se però il braccio si è gonfiato ed è diventato bluastro nel giro di poche ore, oppure è pallido, freddo e dolente, non c'è nessun consulto da aspettare: è il momento di cercare aiuto immediatamente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.