Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)

La PCOS è il disturbo ormonale più frequente nelle donne in età fertile. Le ovaie liberano l'ovulo di rado e in modo imprevedibile, e l'organismo produce più ormoni maschili del normale. Da qui il ciclo alterato, i peli indesiderati, i brufoli e le difficoltà a concepire. Il nome trae in inganno: nelle ovaie non c'è alcuna cisti, ma una moltitudine di piccoli follicoli immaturi, ognuno con un ovulo che non è mai arrivato a maturazione. La PCOS non si guarisce in via definitiva, ma si può gestire quasi in tutto, gravidanza compresa.

Tre caratteristiche, di cui bastano due

La diagnosi si pone se coincidono almeno due delle tre condizioni seguenti e se sono state escluse altre cause dello stesso quadro.

• Mestruazioni rare o assenti. È il segno esterno che l'ovulazione non avviene a ogni ciclo, o non avviene affatto. Cicli più lunghi di un mese e mezzo, o meno di otto o nove mestruazioni all'anno, sono già motivo di approfondimento.
• Eccesso di ormoni maschili. Si vede nell'esame del sangue oppure sulla donna stessa: peli dove di norma non ce ne sono — sopra il labbro, sul mento, intorno ai capezzoli, lungo la linea mediana dell'addome, sulla schiena; brufoli persistenti che non si risolvono alla fine dell'adolescenza; diradamento dei capelli lungo la riga e alle tempie.
• Quadro ecografico di ovaie policistiche: molti follicoli piccoli e volume ovarico aumentato. Il numero considerato soglia dipende dalla risoluzione dell'apparecchio, perciò il referto va interpretato insieme al medico e non da una riga isolata.

Da questa regola derivano due conseguenze che spesso si dimenticano. La prima: l'ecografia non è affatto obbligatoria, perché se un ciclo alterato si accompagna a segni di eccesso di androgeni la diagnosi è già formulata. La seconda: il solo quadro ecografico, senza alterazione del ciclo e senza segni androgenici, non è una diagnosi, dato che ovaie simili si trovano anche in donne del tutto sane.

Perché l'ovulazione si blocca

La PCOS non ha una causa unica, ma il meccanismo è noto abbastanza bene da capire su che cosa si può intervenire.

L'anello centrale è la ridotta sensibilità dei tessuti all'insulina. Per spingere il glucosio dentro le cellule il pancreas ne secerne sempre di più, e l'eccesso costringe le ovaie a produrre testosterone in più. Il testosterone a sua volta impedisce al follicolo di maturare e di liberare l'ovulo: si ferma a metà strada, resta nell'ovaio come piccola vescicola, e di vescicole così se ne accumulano molte.

Da lì si chiude un circolo. L'insulina abbassa anche la quota della proteina che lega il testosterone e lo tiene inattivo, per cui l'ormone libero aumenta anche a valore totale invariato. Nello stesso tempo si altera il ritmo dei segnali ipofisari: viene liberata una quantità sproporzionata di ormone luteinizzante, che stimola ulteriormente l'ovaio.

Il peso in eccesso aggrava tutto questo, perché il tessuto adiposo mantiene da solo l'insulino-resistenza. Ma la PCOS compare anche con un peso del tutto normale, e spiegare ogni cosa con i chili di troppo è sbagliato. Conta anche l'ereditarietà: se la madre o una sorella hanno gli stessi disturbi, la probabilità sale. Non è stato individuato un gene della PCOS, ma la somma di molte influenze deboli.

Quali esami servono e quando

Gli accertamenti hanno due scopi: confermare l'eccesso di androgeni ed escludere altre malattie che si presentano allo stesso modo.

• Esami ormonali: testosterone totale e la proteina che lo lega, ormoni tiroidei, prolattina e 17-idrossiprogesterone. Meglio eseguirli al mattino e nella prima fase del ciclo; se le mestruazioni mancano va bene qualsiasi giorno, ma occorre dirlo al medico.
• Ecografia pelvica, su indicazione e non in automatico. Nelle ragazze, nei primi anni dopo la prima mestruazione, l'ecografia non si usa per la diagnosi: ovaie immature appaiono policistiche anche in assenza di malattia, e i cicli irregolari in quel periodo sono normali.
• Metabolismo: glicemia a digiuno in mg/dL o curva da carico di glucosio, valore della glicemia media di tre mesi, colesterolo e sue frazioni, pressione arteriosa e circonferenza della vita.

Va fatta una precisazione importante. Un testosterone normale nell'esame non esclude la diagnosi: se la donna presenta una crescita di peli di tipo maschile chiaramente eccessiva, questo basta come segno anche quando i valori del referto rientrano nella norma. Vale anche il contrario: l'assunzione di contraccettivi combinati abbassa il risultato, per cui il medico chiede di norma una sospensione prima del prelievo.

Che altro dà lo stesso quadro

La PCOS è una diagnosi di esclusione. Prima di fermarsi a essa, il medico scarta condizioni che si curano in modo del tutto diverso:

• malattie della tiroide: ciclo alterato, aumento di peso, caduta dei capelli, stanchezza;
• prolattina elevata, anche per un tumore dell'ipofisi: mestruazioni che si arrestano, a volte secrezione dal capezzolo e mal di testa;
• forma non classica dell'iperplasia surrenalica congenita: dall'esterno quasi indistinguibile dalla PCOS, si separa con il 17-idrossiprogesterone, e questo cambia sia la terapia sia il discorso sulla programmazione di una gravidanza;
• sindrome di Cushing: smagliature violacee, viso arrotondato, debolezza dei muscoli delle cosce, lividi al minimo urto, pressione alta;
• insufficienza ovarica precoce: vampate, secchezza, ormone follicolo-stimolante elevato;
• amenorrea ipotalamica funzionale: il ciclo scompare per restrizioni alimentari severe, carichi di allenamento elevati o stress intenso; qui gli androgeni non sono aumentati, e la cura consiste nel recuperare l'alimentazione e ridurre il carico, non nel somministrare ormoni.

A parte resta una causa rara ma pericolosa. Se la crescita di peli è comparsa all'improvviso e progredisce nel giro di mesi, e insieme la voce si abbassa, aumenta la massa muscolare, il clitoride si ingrandisce e i capelli si diradano con schema maschile, non si tratta di PCOS. Così si comporta un tumore ormonalmente attivo dell'ovaio o del surrene, e gli accertamenti non si rimandano. Nella PCOS i segni progrediscono lentamente, nell'arco di anni, e di solito iniziano già in adolescenza.

Che cosa cambia il decorso al di là dei farmaci

Non è il consiglio generico di condurre una vita sana, ma la cosa più efficace che esista nella PCOS, perché agisce sulla causa e non su un singolo sintomo.

In presenza di peso in eccesso, una riduzione del cinque-dieci per cento restituisce a molte donne l'ovulazione e le mestruazioni, riduce la crescita dei peli e migliora i valori glicemici. È poco: su ottanta chili si parla di quattro-otto. Non serve inseguire una cifra ideale, conta che il risultato si mantenga.

• Un'alimentazione con meno zucchero e meno prodotti di farina raffinata, e con più verdura, legumi, cereali integrali, pesce e oli vegetali. Non esistono divieti rigidi né una dieta specifica per la PCOS.
• Movimento regolare, sia di resistenza sia di forza: il muscolo preleva glucosio dal sangue senza bisogno di insulina, e per questo il lavoro di forza qui è particolarmente prezioso.
• Sonno sufficiente: dormire poco peggiora di per sé la sensibilità all'insulina.
• Smettere di fumare, perché il fumo aggrava un rischio vascolare già aumentato.
• Rimozione dei peli con il metodo che le è più adatto; in un irsutismo persistente il laser dà un risultato più duraturo del rasoio o della ceretta.

Se il calo di peso non arriva, non è un vicolo cieco: una parte del miglioramento la dà il movimento regolare da solo, anche senza cambiamenti sulla bilancia.

Farmaci e che cosa aspettarsi

I farmaci si scelgono in base all'obiettivo e non contro la PCOS in astratto: una donna cura i brufoli, un'altra deve recuperare il ciclo, una terza programma una gravidanza.

• Contraccettivi ormonali combinati: la base quando non si cerca una gravidanza. Regolarizzano il ciclo, proteggono la mucosa dell'utero, abbassano il testosterone libero e col tempo riducono brufoli e peluria. Sui peli l'effetto non si vede prima di sei mesi.
• Progestinici a cicli oppure una spirale ormonale: l'alternativa quando i combinati non sono adatti. L'obiettivo è lo stesso, impedire che la mucosa uterina cresca per anni senza sfaldarsi.
• Metformina: migliora la sensibilità all'insulina e aiuta il metabolismo, soprattutto se la glicemia è già alterata. Non agisce subito e non sostituisce alimentazione e movimento; nausea e feci molli si riducono aumentando la dose gradualmente.
• Antiandrogeni: spironolattone, ciproterone acetato, indicati per una peluria marcata quando i soli contraccettivi non bastano. Sono pericolosi per un feto maschio, quindi si usano solo insieme a una contraccezione affidabile. La flutamide, un tempo presente in questo elenco, oggi non si impiega quasi più per la grave tossicità epatica.
• Trattamenti locali: crema che rallenta la crescita dei peli del viso (i primi cambiamenti dopo un mese e mezzo; non elimina il pelo), soluzione di minoxidil per il diradamento dei capelli, i comuni trattamenti dell'acne. Non si usano in gravidanza né quando la si sta cercando.

Nessuno di questi trattamenti guarisce la PCOS: tengono ferma la situazione finché vengono assunti. Alla sospensione il quadro precedente in genere ritorna, e questo non significa che la terapia fosse sbagliata.

Gravidanza: quando si cerca e quando no

La PCOS è tra le cause più frequenti di difficoltà a concepire e insieme tra quelle che rispondono meglio alle cure. La maggior parte delle donne con questa diagnosi rimane incinta, molte senza alcuna stimolazione.

Quando la gravidanza è programmata si parte dal peso e dal metabolismo, poi si ricorre a farmaci che inducono la maturazione e il rilascio dell'ovulo: la prima scelta oggi è il letrozolo, la seconda il clomifene, a volte si aggiunge la metformina. Se le compresse non funzionano si passa alle gonadotropine iniettabili con monitoraggio ecografico e quindi alla fecondazione in vitro. L'opzione chirurgica è il drilling ovarico per via laparoscopica, una cauterizzazione puntiforme del tessuto che produce androgeni, oggi poco utilizzata.

La stimolazione ha un rischio suo: la sindrome da iperstimolazione ovarica. Si rivolga a un pronto soccorso se dopo la stimolazione o il prelievo compaiono dolore e gonfiore addominale intensi, vomito incoercibile, un rapido aumento di peso in un paio di giorni, una brusca riduzione della quantità di urina o affanno. L'altra caratteristica della stimolazione è la gravidanza multipla, che decorre in modo più impegnativo.

La gravidanza con PCOS richiede un controllo attento: sono più probabili pressione alta e preeclampsia, diabete gestazionale, aborto e parto pretermine, perciò lo screening del diabete viene anticipato rispetto al solito.

E il rovescio della medaglia, quello che più spesso si dimentica: ovulare di rado non equivale a essere sterili. L'ovulo può essere rilasciato in un momento del tutto imprevedibile, quindi se una gravidanza ora non rientra nei piani la contraccezione serve esattamente come a chiunque altra.

Che cosa vale la pena sorvegliare negli anni

La PCOS non riguarda soltanto il ciclo e la pelle. Aumenta la probabilità di alcune condizioni che si sviluppano lentamente e all'inizio non si manifestano, ma che rispondono bene a un intervento precoce.

• La mucosa dell'utero. Se le mestruazioni mancano per anni, l'endometrio si ispessisce senza sfaldarsi, e col tempo questo aumenta il rischio di trasformazione maligna. Da qui la regola: un sanguinamento deve verificarsi almeno ogni pochi mesi, spontaneo o indotto con un farmaco. Si rivolga al ginecologo se le mestruazioni mancano da più di tre o quattro mesi, se sono diventate molto abbondanti o prolungate, se ci sono perdite tra un ciclo e l'altro o dopo i rapporti e sempre in caso di qualsiasi sanguinamento dopo la menopausa.
• Diabete di tipo 2. La glicemia si controlla periodicamente, con una frequenza stabilita dal medico in base a età, peso e risultati precedenti.
• Pressione e colesterolo. Si misurano non perché diano fastidio, ma perché restano silenziosi fino all'ultimo.
• Respiro durante il sonno. Russamento con pause, risveglio non ristoratore e sonnolenza diurna sono motivo per valutare le apnee notturne, più frequenti nella PCOS.
• Umore e rapporto con il cibo. Ansia, umore basso e disturbi del comportamento alimentare nella PCOS sono nettamente più diffusi della media. Non è una questione di carattere né una conseguenza dell'aspetto: fa parte del quadro, e conviene parlarne con il medico senza giri di parole.

Con gli anni i cicli in molte donne si regolarizzano e la peluria diventa meno evidente, ma i rischi metabolici non spariscono da soli, quindi il controllo ha senso anche dopo la menopausa.

Consulto online

Il consulto online è adatto alla maggior parte delle domande sulla PCOS: la visita serve di rado, l'interpretazione quasi sempre. Nel consulto si possono esaminare gli esami e il referto ecografico e capire che cosa significano davvero; impostare un piano di accertamenti se il ciclo è saltato e la causa non è chiara; discutere quale contraccezione sia adatta al suo caso e in quanto tempo agisce; definire i passi da compiere prima di cercare una gravidanza; risolvere gli effetti indesiderati di una terapia già prescritta; e ricevere una risposta chiara su che cosa abbia fondamento, fra tutto ciò che si legge sull'alimentazione nella PCOS.

La visita di persona serve per l'ecografia e per l'esame obiettivo; e di fronte a segni di iperstimolazione ovarica o a un sanguinamento abbondante occorre il pronto soccorso, non un messaggio.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.