Sindrome di DiGeorge (delezione 22q11.2)

È una condizione presente dalla nascita in cui manca un piccolo frammento di DNA sul cromosoma 22. Il frammento è minuscolo, ma contiene alcune decine di geni da cui dipende il modo in cui nell'embrione si formano il cuore, il palato, il timo e le paratiroidi. Da qui la varietà impressionante delle presentazioni: un bambino nasce con una cardiopatia grave e convulsioni nei primi giorni, un altro ha soltanto una voce nasale e difficoltà a scuola, un terzo scopre la diagnosi a quarant'anni, quando viene studiato il proprio figlio. La stessa alterazione genetica, gravità completamente diverse, e nessun modo di prevederlo in anticipo.

Che cosa c'è dietro la diagnosi

Questa condizione ha raccolto molti nomi: sindrome di DiGeorge, sindrome velocardiofacciale, sindrome di Shprintzen. Descrivono tutti lo stesso reperto genetico, e oggi si preferisce chiamarlo per quello che è, delezione 22q11.2. Si riscontra in circa un neonato ogni due-quattromila, il che ne fa una delle microdelezioni più frequenti nella specie umana.

Nasce quasi sempre per caso, durante la formazione dell'ovocita o dello spermatozoo, e non è la conseguenza di una malattia, di un farmaco, di uno spavento o di qualcosa che i genitori abbiano fatto in gravidanza. In nove casi su dieci né il padre né la madre hanno la delezione. Nel decimo il bambino l'ha ereditata da un genitore che può persino ignorare la propria diagnosi, perché in lui tutto si è fermato a una pronuncia poco chiara o a una statura bassa.

C'è un particolare importante: la dimensione del frammento mancante è quasi identica in tutti, mentre la gravità è del tutto diversa, e questo vale anche fra parenti della stessa famiglia. La storia clinica di un altro paziente, quindi, non dice nulla sul proprio figlio.

Di che cosa si compone il quadro

L'insieme completo non ce l'ha quasi nessuno. Le cose che ricorrono più spesso sono queste:

• cardiopatie congenite, in circa la metà dei casi, in genere di un tipo preciso che riguarda l'uscita dei grossi vasi dal cuore;
• particolarità del palato, come una schisi nascosta sotto la mucosa o un velo debole, da cui la voce nasale, il latte o il cibo che tornano dal naso e il rischio di andare di traverso durante la poppata;
• calcio basso per paratiroidi poco sviluppate, da un tremore e un formicolio fino alle convulsioni;
• difese indebolite per un timo piccolo, con infezioni di orecchie, gola e bronchi frequenti e che si trascinano;
• ritardo del linguaggio e difficoltà di apprendimento, deficit di attenzione e, meno spesso, disturbo dello spettro autistico;
• calo dell'udito, di solito temporaneo, legato alle otiti ripetute;
• anomalie renali, come un rene solo o un rene di dimensioni ridotte, in genere scoperte con un'ecografia;
• statura bassa, deviazione della colonna e conformazioni particolari delle vertebre cervicali.

Anche i tratti del viso sono un po' caratteristici, ma la diagnosi non si appoggia su di essi: sono sfumati e li coglie soprattutto un occhio esperto.

Che cosa osservare nei primi mesi

A un bambino con questa diagnosi non serve l'ansia, servono riferimenti concreti. Rivolgersi al medico senza rimandare se compaiono:

• scosse, tremore, spasmo delle mani, formicolio intorno alla bocca e a maggior ragione una convulsione: è così che si manifesta il calo del calcio;
• labbra bluastre, sudorazione abbondante e stanchezza rapida durante le poppate, respiro accelerato, scarso aumento di peso: qui si guarda al cuore;
• febbre con abbattimento e rifiuto del cibo, soprattutto in un lattante dei primi mesi;
• mughetto che non passa, diarrea prolungata, infezioni che non si risolvono con la terapia abituale.

Una convulsione, un colorito bluastro, il respiro che si ferma o che costa visibilmente fatica, una sonnolenza insolita: sono motivo di ambulanza, non di attesa di un appuntamento. In Italia e nella maggior parte dei paesi europei risponde il numero unico 112.

Esiste poi una variante rara e di gran lunga la più grave, quella in cui il timo manca del tutto. Questi bambini nascono praticamente privi di immunità cellulare e un'infezione comune può ucciderli. Riguarda meno dell'uno per cento dei casi, ed è proprio per questo che l'assetto immunitario viene studiato in tutti i bambini con delezione confermata il prima possibile: oggi questa forma si tratta con il trapianto di tessuto timico o di midollo osseo, e il risultato dipende direttamente dall'essere arrivati prima della prima infezione grave.

Difese immunitarie: vaccini, infezioni e trasfusioni

Nella maggior parte dei casi il difetto immunitario è parziale e con gli anni si attenua da solo. Restano però due decisioni da non prendere senza un immunologo.

La prima riguarda i vaccini vivi attenuati. Quelli contro morbillo, parotite e rosolia, contro la varicella, il vaccino antirotavirus e il BCG contengono un microrganismo indebolito ma vivo. Con una carenza marcata di linfociti T sono pericolosi, con una lieve si somministrano normalmente. La decisione si prende con l'esame del sangue davanti, non guardando l'aspetto del bambino. I vaccini inattivati, al contrario, non solo si possono fare ma vanno fatti: sono la protezione principale, e la vaccinazione antinfluenzale annuale rientra nell'elenco.

La seconda riguarda le trasfusioni. Finché l'immunità non è stata valutata, gli emocomponenti devono essere irradiati, altrimenti i linfociti del donatore possono attecchire e attaccare l'organismo del bambino. Vale la pena ricordarlo prima di qualsiasi intervento e dirlo al chirurgo e all'anestesista, insieme al fatto che il bambino può avere il calcio basso.

Come si conferma e che cosa si controlla poi

La diagnosi la dà un esame genetico del sangue: un array cromosomico oppure un test mirato proprio a questa delezione. Lo studio classico dei cromosomi non la vede, perché il frammento è troppo piccolo. Il motivo per richiederlo compare quando in un neonato si trova una cardiopatia di quel tipo, un calcio inspiegabilmente basso o una schisi del palato, e più avanti quando il ritardo del linguaggio si accompagna a infezioni ripetute. In gravidanza il sospetto può nascere da uno screening sul sangue materno o da un'ecografia, ma la conferma richiede l'esame del liquido amniotico o dei villi coriali.

Una volta confermata, il bambino viene studiato su tutti i fronti insieme: ecocardiografia, calcio e paratormone, indici immunitari nel sangue, ecografia dei reni, controllo dell'udito, esame del palato, valutazione della colonna. Anche ai genitori viene proposto un prelievo, perché da lì dipende il rischio per i figli successivi.

Da quel momento il monitoraggio diventa programmato, e ha una ragione precisa: il calcio è capace di scendere di nuovo anni dopo, in occasione di una malattia, di un intervento, della pubertà o di una gravidanza, quindi non si misura una volta nella vita ma periodicamente e obbligatoriamente in quei momenti. Con la stessa regolarità si guardano la tiroide, l'emocromo e il modo in cui il bambino sta reggendo il programma scolastico.

Crescere con la sindrome e la salute mentale

Con gli anni molte cose si semplificano: il cuore è stato operato, la logopedia ha sistemato il linguaggio, il calcio è sotto controllo. Passa in primo piano altro: l'apprendimento, il comportamento e la mente.

Non è un argomento delicato da aggirare, è la conoscenza più pratica che esista su questa sindrome. Circa un adulto su quattro con delezione 22q11.2 sviluppa un disturbo psicotico, quasi sempre una schizofrenia; i disturbi d'ansia e la depressione sono nettamente più frequenti che nei coetanei. Comincia di regola nell'adolescenza o nella prima età adulta e quasi mai all'improvviso: prima la persona si chiude, smette di dormire, abbandona gli studi, diventa diffidente, sente o vede cose che non ci sono. Chiedere aiuto ai primi cambiamenti di questo tipo non è eccesso di prudenza: prima si comincia la terapia, meglio funziona, e conoscere quei segnali conviene a tutta la famiglia.

Meno spesso si aggiungono malattie autoimmuni: della tiroide, delle articolazioni, oppure un calo delle piastrine. La maggior parte delle persone con questa sindrome arriva all'età adulta, studia, lavora e vive in autonomia; l'aspettativa di vita è in media un po' più bassa del solito, e a pesare su quel dato è soprattutto il cuore, non il resto.

Se si pensa a un altro figlio

Qui decide un solo esame. Se nessuno dei due genitori ha la delezione, la probabilità che compaia nel figlio successivo è inferiore all'uno per cento. Se ce l'ha uno dei due, il rischio di trasmetterla è del cinquanta per cento in ogni gravidanza, e non diminuisce per il fatto che il figlio precedente sia nato sano.

Per questo le famiglie che hanno già un figlio con questa diagnosi, o che la conoscono in un parente, dovrebbero arrivare dal genetista prima della gravidanza e non durante. Si può parlare di diagnosi prenatale e, dove è disponibile, dello studio degli embrioni prima del trasferimento. Su una cosa si avverte con onestà fin dall'inizio: il test dirà se la delezione c'è o non c'è, ma non dirà quanto gravemente sarà colpito il bambino.

Consulto online

A distanza si affronta bene proprio ciò che di solito resta senza risposta tra una visita specialistica e la successiva. Il medico aiuta a mettere insieme i referti sparsi del cardiologo, dell'otorino e del genetista in un unico piano di controlli comprensibile, spiega quali esami servono adesso ed entro quando, e chiarisce la questione dei vaccini vivi e che cosa dire all'anestesista prima di un intervento. È anche il posto giusto per portare i cambiamenti di comportamento che preoccupano in un adolescente e la domanda sul rischio in una prossima gravidanza. Una convulsione, un colorito bluastro, il respiro faticoso o la febbre alta in un lattante non si gestiscono attraverso uno schermo: lì si chiama subito l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.