Sindrome di Patau

La sindrome di Patau è una rara malattia cromosomica in cui le cellule del bambino contengono una terza copia del cromosoma 13. L'altro nome, quello che di solito compare nei referti, è trisomia 13. Il materiale genetico in eccesso altera lo sviluppo fin dalle prime settimane di gravidanza, perciò non è un solo organo a essere colpito ma diversi insieme: cervello, viso, cuore, reni, mani e piedi. La maggior parte di queste gravidanze si interrompe spontaneamente e, fra i bambini nati vivi, pochissimi arrivano al primo compleanno. La sindrome compare all'incirca in un parto ogni qualche migliaio. È una di quelle malattie in cui ai genitori, fin dal primo giorno, servono meno esami nuovi e più una conversazione chiara su ciò che sta accadendo e su ciò che verrà dopo.

Da dove arriva il cromosoma in più

Ogni cellula umana contiene 23 coppie di cromosomi: metà dalla madre, metà dal padre. Nella sindrome di Patau i cromosomi 13 sono tre invece di due. Quasi sempre si tratta di un errore casuale durante la maturazione dell'ovocita o dello spermatozoo, oppure nelle prime divisioni dell'embrione. I genitori non hanno fatto nulla e non avrebbero potuto evitarlo: alimentazione, farmaci, malattie passate e stile di vita non hanno alcun rapporto con la trisomia 13.

Le forme sono diverse, e dalla forma dipendono sia la gravità sia il discorso su una gravidanza successiva:

• trisomia 13 completa: il cromosoma in più è in tutte le cellule. È la grande maggioranza dei casi e il decorso più grave;
• forma da traslocazione: il materiale in eccesso del cromosoma 13 è attaccato a un altro cromosoma. Le manifestazioni sono le stesse, ma qui uno dei genitori può essere portatore sano e la situazione può ripetersi;
• forma a mosaico: il cromosoma in più è presente solo in una parte delle cellule. Il quadro può essere sensibilmente più lieve e questi bambini vivono più a lungo;
• trisomia parziale: è duplicato solo un tratto del cromosoma 13. Il quadro dipende da quale tratto sia.

Con l'età della madre la probabilità di una trisomia casuale aumenta, come per le sindromi di Down e di Edwards. Tuttavia un bambino con sindrome di Patau può nascere a qualsiasi età, e la maggior parte nasce da donne giovani semplicemente perché sono loro a partorire più spesso.

Come si manifesta nel bambino

Ciò che distingue la trisomia 13 da molte altre malattie è la presenza contemporanea di più malformazioni. Una labiopalatoschisi isolata o un dito in più, da soli, non indicano nulla.

• Cervello. Spesso gli emisferi non si separano completamente: è l'oloprosencefalia. Dal grado di mancata divisione dipendono sia i tratti del viso sia la gravità del quadro. Possono comparire convulsioni e pause respiratorie;
• Viso. Labbro e palato schisi, occhi molto piccoli o assenza del bulbo oculare, difetto dell'iride, occhi ravvicinati, testa piccola, orecchie di forma alterata, riduzione dell'udito;
• Cuoio capelluto. Aree in cui la pelle non si è formata: un segno caratteristico proprio di questa sindrome;
• Cuore. Una malformazione si trova in circa otto bambini su dieci: soprattutto difetti dei setti e dotto arterioso pervio;
• Addome e reni. Difetto della parete addominale con parte dell'intestino all'esterno, coperto solo da una membrana sottile; cisti renali;
• Mani e piedi. Dita soprannumerarie, mani serrate a pugno con dita accavallate, piede con pianta convessa.

Già in gravidanza il bambino cresce meno di quanto atteso per l'epoca gestazionale e nasce di basso peso. Nei bambini che sopravvivono lo sviluppo è profondamente ritardato, la suzione e la deglutizione sono difficoltose e le polmoniti sono frequenti.

Che cosa si vede in gravidanza

Il primo segnale di solito non è un esame del sangue ma l'ecografia. Alla fine del primo trimestre si misura la translucenza nucale e, insieme a un prelievo materno, si calcola la probabilità di tre trisomie: 13, 18 e 21. Le date esatte e la composizione del programma variano un po' da un paese all'altro, ma il principio è comune: prima una stima di probabilità, poi un esame che la chiarisca.

Se la probabilità risulta elevata si propone il test prenatale non invasivo, un prelievo di sangue materno in cui circolano frammenti di DNA della placenta. Qui è importante capire una cosa: resta uno screening, non una diagnosi. Sulla trisomia 13 questo test sbaglia più spesso che sulla sindrome di Down: un risultato positivo non di rado si rivela falso, perché all'origine possono esserci un mosaicismo della placenta o caratteristiche della madre stessa. Nessuna decisione sulla gravidanza si prende sulla base del test non invasivo.

L'ecografia del secondo trimestre cerca le malformazioni vere e proprie: cervello non diviso, schisi del viso, difetti cardiaci, dita soprannumerarie, reni grandi e iperecogeni, difetto della parete addominale, ritardo di crescita. Più reperti insieme costituiscono un argomento forte a favore di una malattia cromosomica, ma neppure questo è una diagnosi.

Con che cosa si conferma la diagnosi

La diagnosi la fa soltanto lo studio dei cromosomi del bambino. Prima del parto le cellule si ottengono in due modi: villocentesi, di solito alla fine del primo trimestre, o amniocentesi, cioè il prelievo di liquido amniotico, dal secondo trimestre. Entrambe si eseguono con un ago attraverso l'addome sotto guida ecografica, entrambe comportano un piccolo rischio di perdita della gravidanza, dell'ordine di frazioni di punto percentuale, e di questo si deve parlare prima.

Sulle cellule ottenute si esegue l'analisi dell'assetto cromosomico, il cariotipo, oltre a metodiche rapide che in uno o due giorni contano i singoli cromosomi. L'analisi cromosomica con microarray mostra in più duplicazioni e perdite parziali. È il cariotipo a rispondere alla seconda domanda importante: trisomia casuale o traslocazione.

Se il bambino è già nato e la sindrome viene sospettata dall'aspetto, il cariotipo si esegue su un prelievo di sangue del neonato. Ecografia, visita e immagini, da soli, non dimostrano né escludono la trisomia 13.

Con che cosa si può confondere

Un quadro simile è dato da diverse altre condizioni, e a distinguerle è proprio l'indagine genetica:

• sindrome di Edwards (trisomia 18): anche qui malformazioni multiple, ritardo di crescita, mani serrate e piede convesso, ma senza oloprosencefalia e in genere senza dita soprannumerarie;
• triploidia: un assetto triplo di tutti i cromosomi, con grave ritardo di crescita e alterazioni della placenta;
• sindrome di Meckel-Gruber: ereditata da entrambi i genitori, unisce reni cistici, dita soprannumerarie ed encefalocele, ed esteriormente somiglia molto alla trisomia 13;
• sindrome di Smith-Lemli-Opitz: un disturbo del metabolismo del colesterolo con malformazioni e dita dei piedi fuse;
• oloprosencefalia isolata senza trisomia: può dipendere da alterazioni di singoli geni o da un diabete materno grave e mal controllato;
• riarrangiamenti del cromosoma 13 stesso: perdita o duplicazione di un suo tratto.

La distinzione non è accademica: da ciò che si trova dipendono sia la prognosi sia il rischio che la cosa si ripeta in famiglia.

I primi giorni dopo la nascita

Non esiste un farmaco capace di togliere il cromosoma in più. L'assistenza al neonato punta a evitargli dolore e disagio e a permettergli di alimentarsi: calore, analgesia, alimentazione con sondino, ossigeno se serve, antiepilettici se compaiono crisi. L'estensione di ogni intervento si discute con i genitori punto per punto, non si decide al posto loro.

I bambini che superano le prime settimane sono seguiti da un'équipe di specialisti per cuore, vista, udito, convulsioni e nutrizione. Se operare il cuore o correggere la schisi non è una domanda con la stessa risposta per tutti: si valuta caso per caso, misurando che cosa l'intervento dia al bambino.

Chiamate un'ambulanza — in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è il 112 — se il bambino smette di respirare o respira con lunghe pause, diventa cianotico, è ipotonico e non reagisce, se iniziano convulsioni oppure se rifiuta del tutto il cibo e non urina più. Alle famiglie che portano a casa un bambino così viene insegnato in anticipo che cosa fare in caso di arresto respiratorio: chiedete questa formazione se non ve l'hanno proposta.

Le decisioni che i genitori devono prendere

Una diagnosi posta prima del parto pone davanti a una scelta che nessuno può fare al posto della famiglia: proseguire la gravidanza o interromperla e, se si prosegue, quanta assistenza riceverà il bambino dopo la nascita. Le cure possono andare in due direzioni: intensive, per prolungare la vita, oppure palliative, per il benessere. Non è necessario scegliere una volta per sempre: il piano si può rivedere.

Chiedete che vi si parli in concreto: che cosa esattamente è stato trovato, con quanta certezza, che cosa si sa della prognosi in quella forma, quali interventi sono davvero disponibili nel vostro ospedale. Aiuta registrare il colloquio o presentarsi in due: in quello stato metà di ciò che viene detto non resta in memoria. Il sostegno psicologico e i gruppi di genitori che hanno vissuto la stessa cosa non sono una formalità: sono spesso ciò che permette di attraversare il primo anno, qualunque decisione sia stata presa.

Può ripetersi in una gravidanza successiva?

Se il bambino aveva una trisomia completa casuale, la probabilità che si ripeta è bassa, solo di poco superiore a quella consueta per la vostra età, e non ha senso studiare i genitori. Se invece il cariotipo ha mostrato una traslocazione, entrambi i genitori fanno analizzare i propri cromosomi. A volte si scopre che uno dei due è portatore sano del riarrangiamento; il rischio di ripetizione è allora più alto e cambia secondo il tipo di riarrangiamento, fino al punto che con alcune varianti rare una gravidanza non affetta non è possibile. Vale la pena studiare i cromosomi anche di altri consanguinei.

Questo colloquio spetta al genetista, ed è meglio farlo prima della gravidanza successiva e non durante: così c'è tempo per parlare di diagnosi precoce e delle altre strade per avere un figlio.

Consulto online

Il consulto online si presta bene a esaminare i documenti, e con questa diagnosi i documenti si accumulano. Il medico leggerà con voi il referto ecografico, l'esito dello screening, il foglio del test non invasivo o il cariotipo e spiegherà in parole semplici che cosa dicono: in che cosa una probabilità differisce da una diagnosi, perché un esame non annulla l'altro, quale forma della sindrome sia indicata nel referto.

Online si può anche preparare in anticipo che cosa chiedere al genetista, che cosa comporta l'esame proposto e in che cosa la villocentesi differisce dall'amniocentesi. Se il bambino è già nato, il medico aiuta a orientarsi fra le prescrizioni, l'alimentazione e gli specialisti a cui rivolgersi per primi. E c'è un motivo a sé, del tutto legittimo, per prenotare: chiedere ciò che non si è fatto in tempo a chiedere in ospedale.

Che cosa non si può fare online: un'ecografia, un prelievo di sangue o di liquido amniotico e la visita del neonato. E se compaiono i segni della sezione sull'urgenza, non scrivete un messaggio: chiamate un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.