Sindrome di Prader-Willi

La sindrome di Prader-Willi è una malattia congenita rara in cui non funziona bene l'ipotalamo, la piccola area del cervello che governa il senso di sazietà, la produzione dell'ormone della crescita e degli ormoni sessuali, la temperatura corporea e il ciclo del sonno. Da lì discende tutto il quadro: un neonato ipotonico che non riesce a succhiare e, qualche anno dopo, un bambino con fame insaziabile, bassa statura e difficoltà di apprendimento. Interessa circa un neonato su ventimila, ugualmente maschi e femmine. Vale la pena dire subito la cosa principale: con il peso sotto controllo l'aspettativa di vita è vicina alla norma, e gran parte dei pericoli non deriva dalla sindrome in sé, ma dal mangiare in eccesso.

Come cambia il quadro con l'età

La malattia attraversa tappe ben distinte, e ciò che più disorienta le famiglie è proprio il passaggio dall'una all'altra. Già prima del parto la madre spesso nota che il bambino si muove poco e fiaccamente. Dopo la nascita colpisce un tono muscolare insolitamente basso: il neonato è molle, il pianto è debole, il capo si regge male. Succhiare è quasi impossibile, perciò nelle prime settimane o nei primi mesi serve di solito l'alimentazione con sondino, e il peso si acquista a fatica. È in questa fase che oggi la sindrome viene individuata più spesso.

Verso l'anno o i due anni il tono migliora, l'alimentazione si regolarizza e arriva una calma ingannevole. Poi, tra i due e i quattro anni, il peso comincia a salire da solo, ancor prima che cambi l'appetito. E solo dopo, verso i quattro-otto anni, compare l'iperfagia: una fame costante che il pasto non spegne.

Non si tratta di ingordigia né di cattiva educazione: il segnale di sazietà che normalmente arriva dall'ipotalamo semplicemente non si forma. La persona può mangiare molto più del solito e restare convinta di avere fame. Da qui tutto il comportamento intorno al cibo: chiedere il bis, contrattare, scatti di irritazione, cercare e nascondere alimenti. Non sono capricci, ma la conseguenza diretta di un guasto cerebrale, e vanno affrontati come un problema medico e non come una questione di disciplina.

Perché accade e se può ripetersi

La causa è la perdita di funzione di un gruppo di geni sul cromosoma 15, e precisamente nella copia ereditata dal padre. La copia materna, in quella regione, di norma è silente: averla non basta, perché se la parte paterna non funziona i geni restano spenti del tutto.

I meccanismi sono diversi, e distinguerli conta, perché dal meccanismo dipende il rischio di ripetizione in famiglia:

• la mancanza di un tratto del cromosoma paterno, la forma più frequente, circa due terzi dei casi;
• entrambi i cromosomi della coppia 15 provenienti dalla madre e nessuno dal padre, circa un quarto dei casi;
• un difetto nel meccanismo che marca il cromosoma come paterno o materno: raro, ma è l'unico che può ripetersi;
• riarrangiamenti cromosomici, del tutto infrequenti.

Nelle prime due forme si tratta di un evento casuale, e la probabilità di un secondo figlio con la sindrome è inferiore all'uno per cento. Quando è in difetto il meccanismo di marcatura, il rischio può arrivare alla metà. Per questo la frase consueta «è stato un caso, non si ripeterà» non è sempre vera: lo è soltanto dopo che il meccanismo preciso è stato accertato. Conviene parlarne con un genetista.

Come si conferma la diagnosi

Il sospetto nasce davanti a un neonato con ipotonia inspiegata e incapacità di succhiare: tanto basta per avviare gli accertamenti, senza attendere gli altri segni. Nei bambini più grandi orienta la combinazione di obesità precoce, ritardo dello sviluppo e tratti caratteristici: occhi a mandorla, fronte stretta all'altezza delle tempie, labbro superiore sottile con gli angoli rivolti in basso, mani e piedi piccoli e, in alcune forme, capelli e pelle molto più chiari rispetto al resto della famiglia.

La diagnosi si conferma con un esame del sangue. Il metodo principale è l'analisi di metilazione della regione del cromosoma 15: mostra se la copia paterna sta funzionando e individua praticamente tutti i casi, qualunque sia il meccanismo. Se il risultato è positivo, un secondo esame di approfondimento stabilisce quale dei meccanismi elencati sia entrato in gioco, ed è su quello che si fonda il discorso sul rischio per i figli successivi.

Un cariotipo tradizionale e gli esami generali non mostrano la sindrome. Perciò, se il medico sospetta una sindrome di Prader-Willi, va richiesta proprio l'analisi di metilazione e non un «esame genetico» generico.

Alimentazione e peso: il cuore dell'assistenza

È la parte più dura e più importante, e non riguarda la forza di volontà del bambino. Tutte le misure puntano allo stesso obiettivo: togliere alla persona un compito impossibile, quello di limitarsi da sola davanti al cibo.

Il fabbisogno calorico qui è nettamente più basso del solito: c'è meno massa muscolare, meno attività e un metabolismo più parsimonioso. Per questo la dieta la imposta un dietista e non un calcolo «come per i coetanei». Conviene cominciare con i primi svezzamenti, molto prima che compaia l'appetito aumentato: l'abitudine agli orari e all'assenza di dolci si consolida meglio finché non bisogna litigare per difenderla.

In pratica le famiglie costruiscono prevedibilità intorno al cibo. Si regge su tre punti: gli orari dei pasti sono fissi e noti in anticipo; il bis non c'è, e non si rinegozia ogni volta; ciò che è stato promesso viene sempre mantenuto. Al bambino questo dà più serenità di un regime morbido ma mutevole, perché l'incertezza intorno al cibo lo angoscia più del divieto in sé. Da qui le misure pratiche: serrature agli armadi della cucina e al frigorifero, pattumiere chiuse, nessun accesso libero al cibo tra i pasti. Devono saperlo parenti, amici di famiglia, educatori e insegnanti, altrimenti una caramella «innocua» manda all'aria mesi di lavoro. E il cibo non si usa mai come premio.

Il movimento aiuta ma va adattato: le energie sono poche e le sedute lunghe finiscono in rifiuto. Funzionano meglio più serie brevi distribuite nella giornata e le attività individuali invece di quelle di squadra. Non esiste ancora un farmaco che riduca l'appetito in modo affidabile in questa sindrome, e la chirurgia dell'obesità non è raccomandata: richiede poi un'autolimitazione rigorosa, qui irraggiungibile.

Crescita, ormoni e sviluppo sessuale

L'ipotalamo governa più assi ormonali contemporaneamente, quindi anche i problemi sono più di uno.

L'ormone della crescita viene prodotto in quantità scarsa: i bambini sono nettamente più bassi dei coetanei già a due anni, e lo scatto di crescita puberale non arriva. Il trattamento con ormone della crescita sintetico è oggi lo standard e si avvia presto, di solito nel primo o secondo anno di vita. Non dà solo statura: aumenta la massa muscolare e riduce quella grassa, il bambino diventa più forte e più mobile, e lo sviluppo motorio e del linguaggio procede meglio. C'è un'avvertenza di sicurezza importante: prima di iniziare e durante la terapia si controlla sempre il respiro nel sonno, perché l'ormone della crescita può aggravare le pause respiratorie, e durante un'infezione respiratoria grave il trattamento viene sospeso.

Le gonadi funzionano poco. Nei maschi è frequente il criptorchidismo, corretto chirurgicamente nei primi anni di vita. La pubertà è tardiva e di regola resta incompleta: i ragazzi hanno pochi peli sul viso e sul corpo; nelle ragazze le mestruazioni cominciano tardi, sono scarse e irregolari e talvolta non compaiono affatto. La terapia sostitutiva si valuta caso per caso; nelle ragazze conta anche per l'osso, perché senza ormoni sessuali l'osteoporosi compare presto. Nei ragazzi la questione è più delicata: il testosterone favorisce la muscolatura e la maturazione, ma a volte accentua le difficoltà comportamentali. La gravidanza in questa sindrome è praticamente sconosciuta, ma una vita sessuale è possibile e il tema della contraccezione va affrontato.

Apprendimento, comportamento e sonno

Le difficoltà di apprendimento sono di solito lievi o moderate. Il bambino si siede e cammina più tardi, il linguaggio arriva in ritardo, alcuni suoni restano poco chiari. Eppure quasi tutti hanno punti di forza: buona memoria a lungo termine e abilità nei compiti di incastro e ricerca, come i puzzle e i giochi di parole. La maggior parte frequenta la scuola comune con supporto.

Le difficoltà comportamentali si acuiscono con i cambiamenti imprevisti, la fretta, la pressione, gli ambienti rumorosi e tutto ciò che riguarda il cibo. Aiutano una routine prevedibile, l'avviso anticipato dei cambiamenti, tempo abbondante per prepararsi e una reazione calma dell'adulto. Durante una crisi conviene nominare l'emozione ad alta voce, portare la persona in un luogo tranquillo e aspettare, rimandando di qualche ora il commento sull'accaduto. È frequente il grattamento compulsivo della pelle, con ferite che non si chiudono sul viso e sugli avambracci: aiutano unghie corte, medicazioni e indumenti coprenti, e nei casi ostinati la psicoterapia. I farmaci si valutano solo per lesioni importanti, perché gli effetti collaterali non sono trascurabili.

Il sonno è disturbato in quasi tutti: la sonnolenza diurna convive con i risvegli notturni. Le pause respiratorie nel sonno si cercano espressamente, perché qui compaiono entrambe le forme, quella dovuta alla chiusura delle vie aeree e quella dovuta a un difetto del centro del respiro. Non è un dettaglio: pause non trattate aumentano la sonnolenza diurna, questa riduce l'attività, l'attività incide sul peso, e il cerchio si chiude. Infine, in una parte delle persone — più spesso nella forma con due cromosomi materni — compare una psicosi nell'adolescenza o in età adulta. Un cambiamento improvviso e insolito del comportamento impone di contattare subito l'équipe curante.

Che cosa rende pericolosa la sindrome

Di per sé non accorcia la vita. Il pericolo viene dalle sue conseguenze, e quasi tutte sono evitabili:

• l'obesità e il suo corteo: diabete di tipo 2, pressione alta, scompenso cardiaco, trombosi, ulcere alle gambe;
• le pause respiratorie nel sonno e la ventilazione insufficiente per muscoli deboli e peso in eccesso;
• il segnale del vomito e quello del dolore entrambi attenuati: un'appendicite, una frattura o un'infezione grave possono decorrere quasi senza lamentele;
• la sovradistensione e la rottura dello stomaco, complicanza rara ma tipica proprio di questa sindrome, che insorge dopo un episodio di abbuffata;
• il cibo che va di traverso e il soffocamento: si deglutisce in fretta e si mastica male, perciò conviene che chi assiste conosca le manovre di disostruzione;
• la deviazione della colonna, che si sorveglia per tutta la crescita;
• la carie dovuta a una saliva densa e appiccicosa, che impone controlli dentistici più frequenti;
• l'osteoporosi in età adulta;
• la temperatura corporea instabile e le reazioni inattese all'anestesia, di cui va avvisato l'anestesista in anticipo.

Merita un discorso a parte la soglia del dolore. Se una persona con sindrome di Prader-Willi lamenta dolore, quasi sempre significa che il dolore è molto forte. Simili lamentele non si rimandano mai «a domani».

Quando serve aiuto urgente

Chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero è 112) se compaiono:

• vomito o dolore addominale, soprattutto in chi di solito non vomita e non lamenta dolore;
• un addome gonfio, duro e dolente dopo un episodio di abbuffata;
• soffocamento, incapacità di tossire, labbra bluastre;
• affanno improvviso, confusione, sonnolenza insolita;
• un cambiamento di comportamento improvviso e del tutto insolito, con agitazione e smarrimento.

I primi due punti indicano una possibile rottura dello stomaco, una situazione in cui si conta in ore. Dite subito la diagnosi al personale sanitario: senza quel dato, vomito e dolore addominale si scambiano facilmente per una comune intossicazione e si perde tempo.

Conviene rivolgersi al medico in giornata in caso di febbre e spossatezza, di ferite cutanee che non si chiudono o si sono infiammate, di un russamento nuovo con pause respiratorie, o di un cambiamento brusco del peso in qualsiasi direzione.

Consulto online

La gestione della sindrome di Prader-Willi è un lavoro di squadra: pediatra, endocrinologo, dietista, genetista, logopedista, specialista del comportamento, ortopedico. Il consulto online copre bene tutto ciò per cui non serve spostarsi: rivedere gli esami e capire quale meccanismo è stato individuato e che cosa comporta per la famiglia; verificare che la terapia con ormone della crescita proceda come deve e quando ripetere lo studio del sonno; rimettere a punto il regime alimentare quando il bambino cambia età o scuola; discutere che cosa fare con le crisi e con il grattamento della pelle.

Preparate il referto genetico, le relazioni degli specialisti, l'elenco dei farmaci con le dosi, le curve di crescita e peso e la descrizione di una giornata tipo: che cosa mangia il bambino e a che ora, come dorme, che cosa scatena le crisi. Vale la pena chiedere anche un piano per i giorni di malattia e che cosa comunicare ai medici se dovesse rendersi necessario un intervento.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.