Sindrome miastenica di Lambert-Eaton

È una malattia rara nella quale si altera la trasmissione del comando dal nervo al muscolo. Il segnale arriva, ma il rilascio del messaggero chimico nel punto di giunzione risulta troppo scarso e il muscolo non si contrae con tutta la sua forza. Da qui il disturbo principale: una debolezza che comincia dalle cosce, rende faticoso alzarsi e salire le scale e aumenta nel giro di settimane o mesi. In circa la metà delle persone dietro tutto questo c'è un tumore del polmone, quasi sempre un carcinoma a piccole cellule, e la debolezza compare prima che il tumore stesso diventi visibile. Per questo la sindrome ha un doppio significato: è una malattia che si cura e, insieme, un motivo per andare a cercare in modo mirato un'altra malattia.

Come comincia

L'esordio è quasi sempre insidioso, e nei primi mesi la persona attribuisce tutto all'età o alla stanchezza. La sequenza tipica è questa: prima diventa faticoso salire le scale e alzarsi da una sedia o dalla vasca senza aiutarsi con le braccia; poi cambia il modo di camminare, che diventa ondeggiante; più avanti la debolezza raggiunge le spalle e le braccia.

Quasi sempre c'è anche una seconda componente, meno evidente: un malfunzionamento del sistema nervoso autonomo, quello che governa ciò che non obbedisce alla volontà.

• Secchezza della bocca, spesso la manifestazione più precoce e più costante, a volte con sapore metallico.
• Secchezza degli occhi.
• Capogiro e annebbiamento della vista alzandosi in piedi, per un calo della pressione.
• Stitichezza.
• Riduzione della sudorazione.
• Disfunzione erettile negli uomini.

Più di rado si aggiungono un lieve abbassamento delle palpebre, la visione doppia, una parola poco chiara e la difficoltà a deglutire. I muscoli sono dolenti e i riflessi tendinei sono ridotti o non si evocano affatto.

C'è una particolarità che quasi da sola pone la diagnosi: la forza migliora per poco tempo dopo lo sforzo. Stringendo più volte la mano o contraendo un muscolo, per il mezzo minuto successivo quel muscolo funziona meglio, e un riflesso che era assente ricompare per un istante. Il medico cerca questo segno di proposito, e a volte è il paziente stesso a notarlo: «dopo che mi sono mosso un po', le scale vengono meglio».

Che cosa si guasta nella trasmissione del segnale

Nel punto in cui la terminazione nervosa si avvicina al muscolo ci sono canali che lasciano entrare il calcio nella terminazione stessa. Ed è il calcio a innescare il rilascio dell'acetilcolina, la sostanza che trasmette al muscolo l'ordine di contrarsi.

In questa sindrome il sistema immunitario produce anticorpi contro quei canali del calcio. I canali si riducono, entra meno calcio, viene rilasciata meno acetilcolina e il segnale si indebolisce. Il meccanismo spiega anche perché il riscaldamento aiuta: con impulsi ripetuti il calcio fa in tempo ad accumularsi e la trasmissione si ristabilisce per un breve periodo.

Perché il sistema immunitario cominci a farlo si sa solo in parte. Nella forma tumorale accade che le cellule del carcinoma a piccole cellule portino sulla superficie quegli stessi canali del calcio; l'immunità attacca il tumore e con esso anche le terminazioni nervose sane. Nelle persone senza tumore la sindrome si comporta come una comune malattia autoimmune e si associa più spesso ad altre: malattie della tiroide, diabete di tipo 1, vitiligine.

Il legame con il tumore del polmone

È la parte più importante dell'argomento. In circa la metà dei casi la sindrome risulta paraneoplastica, cioè causata da un tumore, e quasi sempre si tratta di un carcinoma polmonare a piccole cellule. La debolezza precede di solito ogni altra manifestazione del tumore di mesi, e a volte di due o tre anni.

Il rischio della forma tumorale è più alto in chi fuma o ha fumato, dopo i quaranta-cinquant'anni e in chi ha una malattia che avanza rapidamente e coinvolge presto la deglutizione e la parola. In una persona giovane non fumatrice e con esordio lento la probabilità di un tumore è nettamente minore, ma nemmeno allora la si esclude del tutto.

La conclusione pratica è una sola: lo studio dei polmoni è obbligatorio in qualunque variante della sindrome. Di solito si esegue una tomografia computerizzata del torace e, se negativa, una tomografia a emissione di positroni. E, cosa che conta più di tutte, la ricerca non finisce lì: se il tumore non viene trovato, gli esami di immagine si ripetono ogni pochi mesi per circa due anni. Non conviene rinunciare a queste ripetizioni, perché sono proprio loro a offrire la possibilità di individuare un tumore in una fase in cui è ancora curabile in modo radicale.

Perché non è una miastenia grave

I nomi si somigliano e i meccanismi sono vicini, ma sono malattie diverse e vengono spesso confuse. Le differenze si colgono già dal colloquio.

• L'ordine con cui i muscoli vengono coinvolti. La miastenia grave comincia di solito dagli occhi: la palpebra che cade e la visione doppia sono il primo sintomo e a lungo l'unico. Qui gli occhi sono interessati tardi e poco, e tutto comincia dalle gambe.
• La risposta allo sforzo. Nella miastenia la forza cala con l'uso e verso sera tutto peggiora. Qui uno sforzo breve aumenta la forza per un poco.
• I riflessi. Nella miastenia sono conservati; qui sono ridotti o assenti.
• I disturbi autonomici. La secchezza della bocca, la stitichezza e il calo pressorio alzandosi non sono tipici della miastenia, mentre qui ci sono quasi sempre.

Danno un quadro simile anche altre condizioni, che pure vanno escluse: le miopatie infiammatorie, l'interessamento muscolare da ridotta funzione tiroidea, i dolori muscolari da statine e la polineuropatia. Il caso peggiore è quando debolezza e affaticabilità vengono attribuite a una depressione o a una sindrome da fatica cronica: questo costa in media mesi di tempo perso.

Come si conferma la diagnosi

L'iter poggia su tre pilastri.

L'esame del sangue per gli anticorpi contro i canali del calcio voltaggio-dipendenti conferma la diagnosi nella grande maggioranza dei casi. Un risultato negativo non la annulla: in una parte delle persone gli anticorpi non si rilevano, e allora decidono gli altri dati.

L'elettromiografia con studio della conduzione nervosa, un esame in cui il muscolo viene stimolato con scariche lievi attraverso la pelle e ne viene registrata la risposta. Si cerca un quadro caratteristico: una risposta inizialmente bassa che sale bruscamente dopo una breve contrazione volontaria del muscolo o dopo una stimolazione ad alta frequenza. È il segno più specifico in assoluto ed è proprio quello che separa questa sindrome dalla miastenia grave.

La ricerca del tumore: tomografia computerizzata del torace, tomografia a emissione di positroni quando serve, ed esami ripetuti nell'arco di circa due anni.

Si controllano inoltre la funzione tiroidea e altri marcatori autoimmuni, perché qui le malattie associate non sono rare.

Come si cura e che cosa aspettarsi

Una guarigione completa non esiste, ma il trattamento controlla bene i sintomi. Le linee sono quattro.

Curare il tumore, se è stato trovato. È la priorità: con una chemioterapia o un intervento efficaci la forza muscolare spesso si riprende da sola, a volte quasi del tutto.

Farmaci che aumentano il rilascio di acetilcolina. Il cardine è l'amifampridina (3,4-diamminopiridina), un bloccante dei canali del potassio che allunga l'impulso nervoso e aumenta l'ingresso di calcio. Agisce sulla causa della debolezza e di solito dà un miglioramento evidente. A volte vi si aggiunge la piridostigmina, che da sola in questa sindrome serve a poco. La dose la stabilisce il neurologo, e superarla è pericoloso.

Farmaci che frenano il sistema immunitario: cortisonici in compresse e medicinali che permettono di ridurne gradualmente la dose, come l'azatioprina. Si usano quando i soli farmaci che potenziano la trasmissione non bastano. Questo trattamento richiede esami del sangue regolari e precauzioni specifiche in caso di infezione.

Le immunoglobuline endovena e la plasmaferesi agiscono in fretta, ma in modo temporaneo. Si impiegano nella debolezza marcata, in caso di peggioramento e in attesa dell'effetto degli altri trattamenti.

La prognosi dipende soprattutto dalla presenza o meno di un tumore. Senza tumore la sindrome non accorcia la vita, e con una terapia ben regolata la maggior parte delle persone conserva l'autonomia, benché la resistenza fisica resti in genere ridotta. Con un carcinoma a piccole cellule è il tumore a determinare la prognosi. C'è però anche un'osservazione incoraggiante: nelle persone con quel tumore che sviluppano la sindrome, la neoplasia si comporta in media in modo meno aggressivo, a quanto pare perché il sistema immunitario la sta combattendo attivamente.

Farmaci, anestesia e segni che richiedono soccorso urgente

Vale la pena che lo sappiano sia il paziente sia i suoi familiari, perché prevenire il problema è più semplice che affrontarlo.

Prima di qualsiasi intervento e di qualsiasi procedura in anestesia, informate sempre l'anestesista della diagnosi. Le persone con questa sindrome sono estremamente sensibili ai miorilassanti, i farmaci che rilassano i muscoli durante l'anestesia. Una dose abituale può fare sì che il respiro non riparta da solo e che serva una ventilazione meccanica prolungata. Conoscendo la diagnosi, l'anestesista sceglierà un altro approccio. Lo stesso vale per le procedure odontoiatriche e per le endoscopie in sedazione.

Peggiorano la debolezza anche diversi farmaci comuni: alcuni antibiotici (in primo luogo gli aminoglicosidi, ma anche i macrolidi e i chinoloni), i preparati di magnesio, gli antiaritmici, i betabloccanti e i calcioantagonisti. Non è un divieto — molti di essi vengono prescritti quando servono — ma il medico deve conoscere la diagnosi per soppesare la scelta e avvertire dei segni di peggioramento. Portate con voi un tesserino o una nota sul telefono con il nome della malattia e l'elenco dei farmaci che assumete.

Chiamate subito un'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina al numero unico europeo 112) se compare anche solo uno di questi segni:

• affanno che aumenta, impossibilità di terminare una frase con un solo respiro, necessità di stare seduti per respirare;
• tosse debole, sensazione di non riuscire a liberare le vie respiratorie;
• cibo o bevande che vanno di traverso, impossibilità di deglutire;
• debolezza che aumenta rapidamente nel giro di ore, soprattutto durante un'infezione o dopo un cambio di terapia;
• parola impastata e debolezza dei muscoli del collo, con la testa che non si regge.

Un grave interessamento del respiro in questa sindrome è raro, ma è proprio quello che mette in pericolo la vita, e in una situazione simile non si può temporeggiare.

Consulto online

Nel consulto online il medico esamina il vostro quadro di debolezza a partire dagli elementi che davvero distinguono le diagnosi: da quali muscoli è cominciato tutto, che cosa succede alla forza dopo lo sforzo, se ci sono secchezza della bocca e calo pressorio nell'alzarsi, se è cambiata la deglutizione. Già da questa descrizione si capisce a quale specialista indirizzare e con quale urgenza, e quali accertamenti richiedere per primi. Se la diagnosi è già stata posta, il medico vi aiuterà a orientarvi nello schema di terapia, vi spiegherà quali esami servono e con quale frequenza durante l'immunosoppressione, vi ricorderà i controlli ripetuti del polmone e i loro tempi e passerà in rassegna la vostra terapia abituale alla ricerca di farmaci capaci di aggravare la debolezza. A parte si parlerà di che cosa fare ai primi segni di peggioramento e di come prepararsi a un intervento programmato.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.