Spondilite anchilosante

Il mal di schiena tocca quasi tutti e di solito si comporta in modo prevedibile: arriva con lo sforzo e passa quando ci si sdraia. La spondilite anchilosante funziona al contrario. È un'infiammazione cronica delle articolazioni della colonna e del bacino che comincia in giovane età, peggiora con il riposo e si attenua con il movimento. I medici la collocano nel gruppo delle spondiloartriti assiali. Guarire non si può, ma oggi il decorso si riesce a modificare parecchio, a patto che qualcuno la riconosca invece di attribuire anni di sintomi a una schiena fragile.

In che cosa questo dolore non somiglia agli altri

A mettere in allarme il medico non è l'intensità del dolore ma il suo andamento. Il dolore infiammatorio si tradisce con un insieme di caratteristiche che raramente si presentano insieme in uno strappo muscolare o in un'ernia del disco:

• i primi disturbi compaiono prima dei quarant'anni, più spesso tra i venti e i trenta;
• il dolore si installa lentamente nell'arco di mesi, non dopo un movimento sbagliato;
• al mattino il corpo è bloccato e servono mezz'ora o più per sciogliersi;
• il dolore sveglia nella seconda parte della notte e costringe ad alzarsi e camminare;
• camminare e fare ginnastica danno sollievo, restare sdraiati sul divano peggiora;
• fa male in profondità nel gluteo, a volte alternando destra e sinistra;
• un comune antinfiammatorio lo toglie in fretta e quasi del tutto.

Tre o quattro di questi tratti, in un dolore che dura da più di tre mesi, bastano per cercare un'infiammazione anziché accontentarsi di una lastra refertata come artrosi.

Che cos'altro si infiamma oltre alla colonna

La malattia raramente resta confinata alla colonna. I punti più colpiti sono quelli in cui un tendine o un legamento si attacca all'osso: si chiama entesite. Da qui il dolore ostinato dietro e sotto il tallone, sotto il ginocchio e dove le costole incontrano lo sterno. Quando si infiammano le articolazioni costali il torace fa male nel respiro profondo e l'inspirazione si accorcia: fa paura e spesso porta prima dal cardiologo. Compaiono inoltre:

• artrite delle grandi articolazioni delle gambe, soprattutto anche, ginocchia e caviglie, in genere senza simmetria;
• dattilite: un dito della mano o del piede si gonfia per intero e assume la forma di una salsiccia;
• infiammazione acuta della parte anteriore dell'occhio, cioè l'uveite;
• psoriasi della pelle e delle unghie;
• malattie infiammatorie intestinali, con diarrea prolungata con muco o sangue, dolore addominale e calo di peso;
• una stanchezza logorante con più origini insieme: l'infiammazione, il sonno spezzato dal dolore notturno e l'anemia.

Situazioni che non possono aspettare lunedì

I sintomi si sviluppano nel corso di anni, ma la malattia ha alcune svolte che richiedono assistenza in giornata.

• Un occhio rosso e dolente con fastidio alla luce, lacrimazione e vista annebbiata, di solito uno solo. È un'uveite e deve vederla l'oculista oggi, non la settimana prossima: l'infiammazione trascinata lascia aderenze e alza la pressione dentro l'occhio.
• Un dolore nuovo alla schiena o al collo dopo una caduta dalla propria altezza in chi ha la malattia da anni. Una colonna fusa perde elasticità e si rompe per carichi che a una persona sana non farebbero nulla. Una frattura così sfugge facilmente alla radiografia semplice, perciò dica al medico la sua diagnosi senza giri di parole.
• Debolezza o formicolio alle gambe, perdita di sensibilità nella zona genitale e anale, difficoltà a urinare o a trattenere urina e feci: indicano una compressione dei nervi alla base della colonna. Chiami il 112.
• Febbre alta con brividi durante una terapia che frena il sistema immunitario: in questi pazienti le infezioni corrono più in fretta.

Perché la malattia comincia

Una causa unica non è stata trovata. La grande maggioranza dei pazienti porta una variante del gene di istocompatibilità chiamata HLA-B27. Viene voglia di leggerla come una condanna, ma i portatori sono decine di volte più numerosi dei malati e quasi tutti stanno bene. Il gene rende soltanto più vulnerabile il sistema immunitario; a innescare il processo è qualcos'altro, e la composizione della flora intestinale è tra le ipotesi principali.

La malattia può essere familiare e i parenti di un paziente ne soffrono più della media, anche se per il singolo figlio il rischio resta basso. Fra le cause non figurano di certo i traumi, le correnti d'aria, il lavoro pesante o i presunti depositi di sali. L'unica abitudine con effetto dimostrato è il fumo: in chi fuma la colonna si salda prima e le cure funzionano peggio.

Come si conferma la diagnosi

Non esiste un esame che chiuda la questione, ed è questa la difficoltà maggiore. Il medico chiede del carattere del dolore, verifica quanto si muove la colonna nelle varie direzioni e quanto si espande il torace nell'inspirazione. Poi vengono gli accertamenti.

• Esami del sangue per l'infiammazione, velocità di sedimentazione e proteina C reattiva. In circa un terzo dei pazienti risultano normali, e un risultato normale non esclude la diagnosi.
• Radiografia del bacino: mostra le alterazioni delle sacroiliache, che però impiegano anni a comparire, per cui in una persona giovane la lastra spesso è pulita.
• Risonanza magnetica delle stesse articolazioni: individua l'edema dentro l'osso, cioè l'infiammazione quando l'osso è ancora integro.
• Ricerca dell'HLA-B27, che serve solo di supporto: rafforza il sospetto ma da sola non dimostra nulla.

Se la radiografia è normale e la risonanza mostra infiammazione, la diagnosi si formula diversamente, come spondiloartrite assiale non radiografica. È la stessa malattia in fase più precoce e si tratta allo stesso modo. Tra il primo disturbo e la diagnosi passano spesso anni, soprattutto perché un giovane con dolore notturno alla schiena viene seguito a lungo come un caso di degenerazione discale.

La cura: il movimento viene prima

Qui la ginnastica non è un complemento dei farmaci ma una parte della cura alla pari, e funziona solo se è quotidiana. Servono esercizi di estensione e allungamento della schiena ed esercizi respiratori che aprano la gabbia toracica; il nuoto è utile. Meglio costruire il programma con un fisioterapista e poi eseguirlo da soli, dieci o quindici minuti, ma tutti i giorni. La seconda decisione per importanza è smettere di fumare.

La base farmacologica sono gli antinfiammatori non steroidei: tolgono il dolore e la rigidità mattutina e, presi con continuità, sembrano rallentare la fusione. Si usano tenendo d'occhio stomaco, reni e pressione, e non sono adatti nella seconda metà della gravidanza. Se si infiammano le articolazioni di braccia e gambe si aggiunge un farmaco di fondo, che però sulla colonna non agisce. L'infiltrazione di cortisone si fa in una singola articolazione; in compresse il cortisone non serve per la colonna.

Quando non basta si passa ai biologici che bloccano il fattore di necrosi tumorale o l'interleuchina-17, oppure agli inibitori delle janus chinasi in compresse. Frenano l'infiammazione con forza, perciò prima di iniziare si escludono la tubercolosi latente e le epatiti virali. La chirurgia serve di rado e consiste quasi sempre nella sostituzione di un'anca distrutta. Nessuna cura restituisce mobilità alle vertebre già saldate, ed è proprio per questo che cominciare presto cambia le cose.

Che cosa succede con gli anni

Il decorso è molto variabile. In alcuni tutto si spegne dopo qualche anno attivo e incide poco sulla vita; in altri la colonna perde progressivamente escursione, la postura si fissa e il torace non si espande più del tutto. Un tratto a parte è l'osteoporosi precoce: all'esterno le vertebre si coprono di ponti ossei mentre all'interno l'osso si indebolisce, e questo spiega le fratture dopo traumi lievi.

Con un'infiammazione cronica il rischio cardiovascolare è sopra la media, quindi pressione, peso e colesterolo meritano attenzione seria. Meno frequenti sono i disturbi del ritmo, le alterazioni della valvola aortica, le cicatrici agli apici polmonari e il coinvolgimento renale. La maggior parte dei pazienti conserva comunque il lavoro e l'autonomia, e l'aspettativa di vita è vicina alla media.

Consulto online: in che cosa aiuta

L'appuntamento a distanza è prezioso nella fase iniziale, quando la schiena fa male di notte da mesi e una spiegazione non è arrivata. Il medico può valutare se il dolore ha l'aria di essere infiammatorio, rivedere esami e immagini già fatti e indicare che cosa approfondire e a quale specialista rivolgersi. Con la diagnosi già posta serve per le questioni quotidiane: come rivedere la tabella degli esercizi, che cosa fare durante una riacutizzazione, come prepararsi a un viaggio o a un intervento. Le situazioni acute non si affrontano così: un occhio rosso, una caduta recente sulla schiena o una debolezza alle gambe richiedono una visita di persona, non una chat.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.