Spondilolistesi (scivolamento di una vertebra)

La spondilolistesi è lo scivolamento in avanti di una vertebra rispetto a quella sottostante. Quasi sempre riguarda la zona lombare, e in particolare le due vertebre più basse. La parola fa impressione, e chi la legge per la prima volta in un referto radiologico immagina di solito una colonna che si smonta. La realtà è diversa: nella maggior parte delle persone lo scivolamento è modesto, resta identico per anni e si scopre per caso, su una radiografia richiesta per tutt'altro motivo. Questa pagina spiega quando quel reperto non significa nulla, quando invece spiega il dolore e in quali casi non si può aspettare.

Che cosa scivola davvero

Una vertebra non è tenuta in sede soltanto dal disco. Dietro ha un arco osseo con due sporgenze che si agganciano alle vertebre vicine, come ganci, e impediscono al corpo vertebrale di spostarsi in avanti. Lo scivolamento comincia quando questa chiusura posteriore smette di tenere.

Cede per due strade molto diverse, e da quale delle due dipende quasi tutto il resto.

• Nell'arco compare una fessura: una minuscola frattura da sovraccarico dovuta all'inarcamento all'indietro ripetuto migliaia di volte. Succede negli adolescenti e nei giovani sportivi, e più avanti ha un capitolo tutto suo.
• Le piccole articolazioni e i legamenti si consumano. Accade dopo i cinquant'anni, più spesso nelle donne; l'arco è integro, ma le articolazioni si appiattiscono e diventano lasse e il disco si abbassa. È di gran lunga la variante più comune.

Più raramente lo scivolamento dipende dalla conformazione con cui si è nati, da un trauma importante, da un precedente intervento sulla colonna o da una malattia che indebolisce l'osso.

L'entità dello spostamento si descrive in quarti: la vertebra si è mossa di un quarto della propria larghezza, di metà e così via. I primi due gradi coprono la grande maggioranza dei casi. E vale la pena dirlo subito: il grado visto in radiografia corrisponde male a come sta la persona. Uno scivolamento piccolo può far male per anni, uno vistoso può non dare alcun disturbo.

Come si manifesta

Il dolore tipico è lombare: sordo, diffuso trasversalmente più che concentrato in un punto, a volte con la sensazione che la parte bassa della schiena stia cedendo. Ha un andamento riconoscibile, ed è proprio l'andamento a far nascere il sospetto:

• peggiora in piedi e camminando a lungo, migliora da seduti;
• peggiora inarcandosi all'indietro: prendere qualcosa dal ripiano alto, tinteggiare un soffitto, appoggiarsi allo schienale;
• migliora piegandosi in avanti: chi ne soffre gira il supermercato appoggiato al carrello o pedala in bicicletta molto più facilmente di quanto riesca a restare fermo in piedi in una fila;
• si irradia ai glutei e alla parte posteriore delle cosce, e i muscoli ischiocrurali si percepiscono corti e tesi.

Se lo scivolamento restringe lo spazio in cui passa una radice nervosa, compare un secondo tipo di dolore: una scossa che scende lungo una gamba oltre il ginocchio, con intorpidimento o formicolio. Esiste anche un altro schema: le gambe diventano pesanti e insensibili dopo qualche centinaio di metri di cammino e costringono a fermarsi, ma bastano un minuto seduti o piegati in avanti per ripartire.

E la forma più frequente in assoluto: nessun sintomo. Moltissimi scivolamenti accompagnano in silenzio una persona per tutta la vita.

Il mal di schiena di un adolescente non è «crescita»

Questo capitolo è per i genitori di ragazzi che fanno sport. Negli sport in cui la schiena si inarca all'indietro in continuazione — ginnastica artistica, acrobatica, tuffi, lotta, sollevamento pesi, danza, canottaggio — l'arco dell'ultima vertebra lombare incassa colpo dopo colpo e può fessurarsi. È una frattura da sovraccarico, identica nella sostanza a quelle che i podisti si procurano al piede.

Come si presenta: dolore lombare, quasi sempre da un solo lato, che compare durante o dopo l'allenamento e peggiora nettamente inarcandosi all'indietro e appoggiandosi su una gamba sola con la schiena inarcata. Il ragazzo comincia a evitare certi esercizi e parla di una schiena «tirata» che non passa da settimane.

Un dolore lombare che in un adolescente dura più di due settimane o gli impedisce di allenarsi è un motivo per farlo visitare, non per aspettare. Attribuirlo alla crescita non è corretto: nella zona lombare i «dolori di crescita» non esistono, e nei bambini il mal di schiena ha una causa precisa molto più spesso che negli adulti.

Perché i tempi contano tanto: una fessura recente, se si sospende il carico che l'ha provocata, spesso consolida in qualche settimana o mese, a volte con un busto, e la storia finisce lì. Una fessura non riconosciuta diventa un difetto permanente e la vertebra inizia il suo lento scivolamento, stavolta senza ritorno. Fra questi due esiti ci sono un paio di mesi e una visita.

Quando diventa un'urgenza

Alcuni segni indicano che il fascio di nervi in fondo al canale vertebrale è compresso. Sono rari, ma quando compaiono il tempo si misura in ore e il ritardo lascia danni permanenti.

• Intorpidimento all'inguine, ai genitali o alla faccia interna delle cosce, la zona che tocca la sedia. Può dare la sensazione che la pelle non sia la propria, o che lì ci sia un foglio di carta o un assorbente.
• Difficoltà a urinare: non si riesce a iniziare, non si avverte la vescica che si riempie né lo stimolo, non si sente il getto, oppure l'urina sfugge.
• Perdita del controllo intestinale o della sensibilità durante l'evacuazione.
• Debolezza alle gambe in peggioramento: il piede non si solleva più e sbatte a terra camminando, diventa difficile alzarsi dalla sedia o salire le scale.
• Intorpidimento di entrambe le gambe insieme.
• Perdita improvvisa di sensibilità nella zona genitale.

Con uno solo di questi segni bisogna recarsi subito al pronto soccorso: entro l'ora, non più tardi nella stessa giornata. Se arrivarci con i propri mezzi non è realistico, chiamate un'ambulanza; in Europa il numero unico di emergenza è il 112.

A parte questo, conviene farsi visitare in giornata, pur senza urgenza, se il mal di schiena è iniziato dopo una caduta o un incidente, se si accompagna a febbre, oppure se sveglia di notte e si associa a perdita di peso.

Come si arriva alla diagnosi

L'esame principale è una comune radiografia lombare di profilo, e va eseguita in piedi. Da sdraiati lo scivolamento si riduce in parte e l'immagine può apparire quasi normale. A volte si aggiungono due proiezioni, una piegandosi in avanti e una inarcandosi all'indietro, per vedere se la vertebra si sposta avanti e indietro: questo cambia la condotta.

Se c'è dolore, intorpidimento o debolezza a una gamba si prescrive una risonanza magnetica, che non mostra l'osso ma i nervi e lo spazio che è rimasto loro. La tomografia computerizzata è ciò che vede meglio la fessura dell'arco. In un adolescente con il quadro descritto sopra gli accertamenti non si rimandano, perché una frattura recente spesso non si vede ancora sulla radiografia semplice.

Durante la visita il medico chiederà di piegarsi e di inarcarsi, verificherà forza, sensibilità e riflessi delle gambe e potrà far scorrere la mano lungo la colonna: quando lo scivolamento è marcato, fra le sporgenze ossee si palpa un gradino.

Che cosa aiuta davvero

La base non è il riposo ma il muscolo. Una schiena che ha perso il suo aggancio osseo è tenuta insieme dal corsetto muscolare, ed è l'unica cosa che la persona possa migliorare con le proprie forze.

• Esercizio terapeutico guidato da un fisioterapista: muscoli addominali e lombari, glutei, allungamento degli ischiocrurali. Deve essere regolare e prolungato nel tempo: è un'abitudine, non un ciclo di dieci sedute.
• Che cosa togliere dall'attività: gli inarcamenti profondi all'indietro, gli squat e le spinte sopra la testa con carichi importanti, le torsioni brusche, i sollevamenti a gambe tese. Camminare, nuotare, pedalare e lavorare alle macchine entro un'escursione confortevole si può e si deve.
• Perdere peso riduce il dolore in modo evidente, se c'è peso da perdere.
• Il dolore. Si comincia dal paracetamolo; se non basta, si aggiunge un antinfiammatorio per un ciclo breve. Conviene sceglierlo con il medico di famiglia o il farmacista: questa classe ha limiti nelle malattie dello stomaco, dei reni e del cuore.
• Le infiltrazioni di corticosteroidi vicino alla radice nervosa si valutano quando il dolore scende lungo la gamba e impedisce di fare esercizio. Spengono l'infiammazione e aprono una finestra di settimane o mesi per avviare il programma di ginnastica.

Che cosa non conviene: restare a letto più di due o tre giorni di fila, aspettare che «si saldi da solo» e portare un busto rigido in permanenza, perché negli adulti indebolisce i muscoli e peggiora la situazione.

Quando si parla di intervento

L'intervento riguarda una minoranza. Se ne parla in tre situazioni: dolore alla schiena o alla gamba che non cede dopo diversi mesi di lavoro serio e che interferisce con il lavoro e con il sonno; debolezza o intorpidimento a una gamba che aumentano; un adolescente il cui scivolamento continua a crescere da un controllo all'altro. I segni di compressione del fascio nervoso sono un capitolo a parte: lì si opera d'urgenza.

L'operazione si riduce a due obiettivi: liberare spazio per i nervi compressi e unire la vertebra scivolata a quella vicina con viti, barre e un innesto osseo, in modo che non possa più muoversi. Si esegue in anestesia generale.

Il recupero richiede settimane o mesi, e il dolore alla gamba di solito si risolve meglio e prima di quello della schiena. Come ogni intervento sulla colonna comporta dei rischi, che vanno discussi nel dettaglio con il chirurgo. Vale la pena sapere che, al di fuori delle urgenze, il tempo per rifletterci c'è: qui la fretta non migliora nulla.

Consulto online

Tre cose si prestano bene a una visita a distanza. La prima è rileggere insieme un referto radiologico già in mano: il medico può spiegare che cosa significano il grado e i numeri della descrizione, se il reperto richieda altro oltre alla sorveglianza e ogni quanto vada ricontrollato. La seconda è costruire un piano di attività: che cosa togliere, che cosa tenere, a quale fisioterapista rivolgersi e che cosa aspettarsi dopo tre mesi. La terza riguarda gli adolescenti: se un ragazzo che si allena lamenta dolore lombare da più di due settimane, il medico può indicare quale esame serve e con quale rapidità. I segni del capitolo sull'urgenza, invece, non si discutono online: con quelli si va subito in ospedale.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.