Trombosi del seno cavernoso

È una di quelle malattie di cui quasi nessuno ha sentito parlare finché non ci si imbatte, e di cui conviene sapere qualcosa in anticipo, perché il tempo si conta in ore. Un banale foruncolo sul viso o una sinusite che si trascina finiscono, in casi rarissimi, con l'infezione che raggiunge una cavità venosa situata proprio dietro l'occhio, dove il sangue coagula. Da lì rischiano l'occhio, i nervi e il cervello. La malattia è rara ma letale, e non la si riconosce da un esame del sangue bensì da una combinazione di segni visibile a occhio nudo. Quella combinazione è ciò che segue.

Che cosa succede dietro l'occhio

I seni cavernosi sono due cavità venose poste sotto la base del cervello, subito dietro le orbite. Attraverso di essi il sangue esce dalla testa, e al loro interno decorrono i nervi che muovono l'occhio e i rami del nervo che dà sensibilità a fronte, palpebra e guancia. Il drenaggio prosegue poi lungo una catena di seni e sbocca infine nella vena giugulare interna.

La particolarità di questa zona è che le vene del viso non hanno valvole: il sangue vi può scorrere nei due sensi. Perciò un'infezione della pelle del naso o del labbro, oppure di un seno paranasale, può risalire contro la corrente abituale e arrivare direttamente nel seno cavernoso. L'organismo risponde coagulando: il trombo cerca di rinchiudere lì i batteri. L'idea è sensata e le conseguenze pesanti, perché il deflusso dall'occhio si blocca, la pressione sale, l'occhio viene spinto in avanti, i nervi vengono compressi e smettono di funzionare, e il coagulo per giunta di solito non trattiene l'infezione.

Che aspetto ha dal primo giorno

Comincia quasi sempre con il mal di testa: acuto, localizzato dietro o attorno a un occhio, che cresce di giorno in giorno e non passa con gli antidolorifici comuni. Spesso lo precede di qualche giorno un foruncolo sul viso, una sinusite o un dente malato.

Poi arrivano i segni oculari, ed è grazie a questi che il quadro diventa riconoscibile:

• la palpebra si gonfia, l'occhio sporge in avanti e attorno c'è rossore e tensione;
• tutto comincia da un lato e in uno o due giorni passa all'altro occhio: è un dettaglio molto caratteristico, perché i due seni sono in comunicazione fra loro;
• si vede doppio e l'occhio ruota peggio di lato, con il movimento verso l'esterno che si perde per primo;
• la palpebra superiore cade e le pupille diventano diseguali;
• l'occhio stesso fa male, a volte molto, e la vista si annebbia;
• la pelle della fronte e della palpebra superiore dello stesso lato si addormenta o brucia.

A ciò si aggiungono febbre alta, brividi, nausea e vomito, e in caso di ritardo convulsioni, confusione crescente e sonnolenza fino al coma. Un quadro simile lo dà anche la cellulite orbitaria, che è ben più frequente; distinguerle è possibile solo in ospedale, ed entrambe richiedono la stessa urgenza.

Quando chiamare il 112

Non aspetti il mattino e non si metta alla guida se compare qualcosa di questo:

• mal di testa forte dietro o attorno all'occhio che non passa con gli antidolorifici o peggiora di giorno in giorno;
• mal di testa che si accentua da sdraiati o piegandosi in avanti;
• gonfiore, rossore o sporgenza di un occhio, soprattutto se il giorno dopo comincia a gonfiarsi anche l'altro;
• visione doppia, palpebra cadente, movimenti dell'occhio limitati, calo della vista;
• una qualsiasi di queste cose insieme a febbre, a un foruncolo recente sul viso, a una sinusite o a un dente infetto;
• convulsioni, confusione, sonnolenza insolita, vomito;
• un'eruzione fatta di piccolissime emorragie puntiformi che non impallidisce premendo con un bicchiere.

Anche se l'allarme si rivelasse falso, questi segni vanno comunque valutati in giornata: dietro di essi c'è un elenco breve di diagnosi e sono tutte pericolose.

Da dove arriva l'infezione

Nella maggior parte dei casi i responsabili sono stafilococchi provenienti dal viso o dai seni paranasali. Le origini tipiche sono l'infezione dei seni dietro gli zigomi e la fronte, un foruncolo sul naso, sul labbro superiore o dentro la narice, un ascesso alla radice di un dente e, più di rado, un'infezione dell'orecchio o dell'orbita.

Da qui una regola semplice e molto pratica: i foruncoli nella zona che va dalla radice del naso agli angoli della bocca non si schiacciano. Quell'area viene chiamata a ragione triangolo pericoloso del viso, perché le sue vene portano dritte al seno cavernoso e la pressione delle dita spinge i batteri all'interno. Un foruncolo dolente che cresce lì, soprattutto con la febbre, si cura con l'antibiotico e non davanti allo specchio del bagno.

Più raramente il coagulo si forma senza alcuna infezione. Dietro ci sono allora un trauma cranico grave, la gravidanza e le settimane dopo il parto, una predisposizione ereditaria alle trombosi, malattie autoimmuni con infiammazione dei vasi, alcuni tumori, la disidratazione e anche i contraccettivi ormonali, il cui contributo è piccolo ma reale e si somma agli altri fattori.

Una causa rara da conoscere

A parte va l'infezione da funghi, la mucormicosi. Si presenta quasi esclusivamente in chi ha un diabete mal controllato, soprattutto dopo un episodio di glicemia molto alta con chetoacidosi, e in chi riceve chemioterapia, cortisonici ad alte dosi per periodi lunghi o un trapianto. Il fungo cresce dal naso e dai seni verso l'orbita e poi dentro il cranio, distruggendo i tessuti che incontra.

A far sospettare è ciò che in una sinusite comune non accade: una crosta nera o grigiastra sul setto nasale, sul palato o sulla pelle attorno al naso, l'intorpidimento di metà volto, un dolore chiaramente sproporzionato rispetto a quel che si vede e un calo rapido della vista. Tutto si sviluppa in pochi giorni. Qui la terapia è un'altra: antifungini e chirurgia urgente per rimuovere i tessuti colpiti, e dalla rapidità dipende letteralmente tutto. Se ha il diabete e questi segni compaiono con la glicemia alta, lo dica appena arrivato in pronto soccorso.

Che cosa si fa in ospedale e come finisce

La diagnosi si conferma con un esame di imaging con mezzo di contrasto, tomografia computerizzata o risonanza magnetica, integrato da esami del sangue e colture; se si sospetta una meningite si esegue una puntura lombare. La cura è sempre ospedaliera, di norma in terapia intensiva.

• Antibiotici per via endovenosa, ad alte dosi e mirati ai batteri più probabili. Si iniziano subito, senza attendere le colture, e si proseguono per diverse settimane;
• eliminazione del focolaio. Il pus di un seno, dell'orbita o di un dente va fatto uscire, con un ago o in sala operatoria. Finché il focolaio resta, gli antibiotici lavorano a metà;
• anticoagulanti. L'eparina serve a fermare la crescita del trombo; la decisione si prende caso per caso, pesando il rischio di sanguinamento;
• corticosteroidi in una parte dei pazienti, per ridurre l'edema e la pressione sui nervi;
• terapia di supporto: antidolorifici, liquidi, controllo della glicemia e antiepilettici in caso di crisi.

La prognosi è seria. Prima degli antibiotici la malattia era quasi sempre mortale; oggi muore molta meno gente, ma la mortalità riportata resta alta, e una parte di chi sopravvive conserva danni permanenti: calo della vista nell'occhio colpito, visione doppia stabile, crisi convulsive, mal di testa. La cecità completa è rara. Il ricovero si prolunga di solito per settimane e il recupero per mesi, e ciò che più incide sull'esito è quanto presto la cura è iniziata.

Consulto online

Questa trombosi non si cura a distanza: con il quadro descritto serve l'ambulanza. Tutto ciò che la precede, invece, si presta bene a un appuntamento online. Il medico può esaminare una sinusite che non si risolve da due settimane, guardare un foruncolo sul naso o sul labbro e dire se serve l'antibiotico e perché non va toccato, valutare un mal di denti con la guancia gonfia e aiutare a decidere se attendere o farsi vedere oggi stesso. Un capitolo a sé è il controllo del diabete, perché è proprio questo a stabilire se lei rientri o no nel gruppo a rischio per la complicanza da funghi. E se ci sono già occhio sporgente, visione doppia, movimenti oculari limitati o un dolore forte dietro l'occhio, non perda tempo a scrivere: chiami il 112.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.