Sanguinamento postmenopausale
La menopausa si considera raggiunta quando è trascorso un anno intero senza nemmeno una mestruazione.
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La menopausa si considera raggiunta quando è trascorso un anno intero senza nemmeno una mestruazione. Da quel momento la mucosa uterina non si sfalda più, e la comparsa di sangue dai genitali esce dai limiti della normalità. Non si parla soltanto di una perdita abbondante: uno spotting scarso, secrezioni rosate o marroni, una macchia sulla biancheria o sulla carta igienica rientrano nella stessa categoria.
La regola da cui partire
Qualsiasi sanguinamento dopo la menopausa merita un accertamento. Anche se è successo una volta sola. Anche se la quantità è minima. Anche se non c'è nessun altro disturbo.
La regola non significa che sia accaduto qualcosa di terribile. Significa un'altra cosa: a occhio non si distingue una causa innocua da una pericolosa, né dalla quantità di sangue, né dal colore, né da come ci si sente. Una donna con un polipo e una donna con un tumore iniziale del corpo dell'utero vedono sulla biancheria esattamente la stessa macchia. A separarle non è il sintomo, ma la visita.
Per questo la frase «probabilmente non è niente di serio» va detta dopo la visita e l'ecografia, non al posto loro. Non serve nemmeno aspettare un secondo episodio per «esserne sicure»: il secondo può arrivare mesi dopo, e qui il tempo ha un prezzo alto. Una singola macchia e una perdita abbondante portano alla stessa azione: prendere un appuntamento.
Che cosa conta come sanguinamento
Vale la pena farsi visitare se, dopo un anno senza mestruazioni, compaiono:
- sangue in qualsiasi quantità, dall'abbondante a una sola goccia;
- spotting o secrezioni rosa, color ruggine o marroni;
- tracce di sangue dopo i rapporti o dopo uno sforzo;
- secrezioni con sangue e cattivo odore;
- qualcosa di cui nemmeno voi sapreste dire con certezza se sia sangue o no.
Se le mestruazioni si sono interrotte da meno di un anno la situazione è diversa: nella fase di transizione il ciclo si scompone, gli intervalli si allungano e le perdite possono essere irregolari. Anche lì però esistono dei limiti: una perdita molto abbondante, una che dura più del solito o una che torna dopo qualche mese di silenzio si discutono comunque con il medico.
A parte, conviene riconoscere i segnali che non ammettono un appuntamento programmato ma richiedono assistenza in giornata o un'ambulanza: il sangue bagna un assorbente nel giro di un'ora e la cosa si ripete, compaiono debolezza intensa, capogiro, pallore, battito accelerato o un dolore improvviso al basso ventre. Il numero unico europeo per le emergenze è il 112.
Perché c'è fretta
Il motivo della fretta è uno e ben preciso: il tumore dell'endometrio, cioè del corpo dell'utero. Dopo la menopausa è il tumore maligno ginecologico più frequente, e in quasi tutte le donne colpite la sua prima e a lungo unica manifestazione è proprio il sanguinamento. Dolore, calo di peso e senso di malattia all'inizio di solito non ci sono.
Da qui nasce l'intera regola. Questo tumore ha una caratteristica rara in oncologia: si annuncia presto, con un segnale facile da notare, in una fase in cui il trattamento funziona quasi sempre e spesso si limita all'intervento chirurgico. Accertare il primo episodio non è quindi un eccesso di prudenza, ma esattamente il modo in cui la malattia viene individuata mentre è ancora guaribile.
Detto questo, nella maggior parte delle donne che si presentano con un sanguinamento postmenopausale si trova una causa benigna e non un tumore. È una buona notizia, ma non cambia l'ordine delle cose: capire a quale gruppo appartenete è possibile solo dopo gli accertamenti, e questi richiedono poco tempo.
La causa più comune: la mucosa assottigliata
Il più delle volte il sangue arriva dall'atrofia. Dopo la menopausa gli estrogeni calano, la mucosa della vagina e della cavità uterina diventa sottile, secca e fragile, e i suoi piccoli vasi restano quasi in superficie. Bastano lo sfregamento, un rapporto, uno sforzo o l'aria secca perché compaia una goccia di sangue.
Di solito la accompagnano altri segni: secchezza, bruciore, fastidio durante i rapporti e a volte necessità di urinare più spesso o bruciore nel farlo, perché anche i tessuti dell'uretra cambiano allo stesso modo. L'atrofia in sé non è pericolosa e risponde bene al trattamento: in genere estrogeni locali in crema o ovuli, insieme a idratanti vaginali senza ormoni.
C'è però un'avvertenza importante: l'atrofia è la risposta più frequente, ma viene data per ultima, quando il resto è stato escluso. Trattare «la secchezza» senza aver guardato l'endometrio non è prudente, perché atrofia e tumore convivono tranquillamente nello stesso corpo e producono lo stesso spotting.
Polipi, ispessimento, ormoni e tamoxifene
Altre cause ricorrono con regolarità:
- Polipi del collo dell'utero o della cavità uterina: escrescenze molli della mucosa. Quasi sempre benigni, sanguinano facilmente, di solito vengono rimossi e vengono sempre mandati in analisi.
- Iperplasia endometriale: un ispessimento eccessivo della mucosa uterina. Alcune sue forme sono considerate lesioni precancerose, quindi non basta vedere l'ispessimento in ecografia: serve un frammento di tessuto per sapere di quale iperplasia si tratti. La favoriscono il sovrappeso, il diabete, una menopausa tardiva e l'assunzione di estrogeni senza protezione per l'endometrio.
- Terapia ormonale della menopausa. Nei primi mesi e dopo un cambio di schema sono possibili perdite da rottura. È previsto, ma si discute comunque con il medico invece di attribuirlo da sole al farmaco.
- Tamoxifene. Viene prescritto dopo un tumore della mammella e sull'endometrio ha un effetto stimolante: durante la terapia si formano più spesso polipi, la mucosa si ispessisce e il rischio di tumore dell'utero è più alto. Qualsiasi sanguinamento in una donna che assume tamoxifene viene accertato senza rinvii. Allo stesso tempo il farmaco non si sospende mai di propria iniziativa: quella decisione spetta all'oncologo.
Più raramente la causa è un'infezione o un'infiammazione della mucosa, un trauma, l'uso di farmaci che fluidificano il sangue o un disturbo della coagulazione.
Il sangue non viene sempre dall'utero
La macchia sulla biancheria non porta scritta la propria origine. Il sangue può venire dal collo dell'utero, per un'infiammazione, un polipo o talvolta un tumore della cervice. Può venire da una parete vaginale assottigliata. Può essere sangue nelle urine per una cistite, un calcolo o una malattia renale. Può venire dal retto, per emorroidi o una ragade, e allora viene scambiato in buona fede per un sanguinamento vaginale.
Nulla di tutto ciò annulla la visita: cambia soltanto dove il medico andrà a guardare. Buona parte della risposta arriva già dall'esame obiettivo, e poi si aggiungono, se servono, un esame delle urine e la valutazione di un altro specialista.
Esiste inoltre un equivoco frequente: «ho fatto da poco il pap-test, quindi va tutto bene». Lo screening valuta il collo dell'utero e non sostituisce in alcun modo lo studio della cavità uterina. Un risultato normale non elimina la necessità di accertare un sanguinamento.
Come si cerca la causa
Gli accertamenti sono di solito brevi e stanno in una o due visite.
- Visita. Si osservano i genitali esterni e il collo dell'utero con lo speculum e si palpano utero e ovaie. Già in questa fase si vedono un polipo cervicale sanguinante, un'infiammazione o una lesione, e se serve si prelevano tamponi.
- Ecografia. Di norma transvaginale, con la sonda in vagina, perché così si vede meglio. La misura principale è lo spessore dell'endometrio: una mucosa sottile e regolare rende il tumore molto improbabile, mentre una ispessita o disomogenea impone di proseguire. Nella stessa seduta si valutano le ovaie.
- Biopsia endometriale. Con una cannula sottile si preleva un frammento di mucosa da analizzare. Spesso si esegue in ambulatorio senza anestesia; la sensazione somiglia a un crampo mestruale e dura poco.
- Isteroscopia. Nella cavità uterina si introduce una telecamera sottile, la si osserva dall'interno e si preleva tessuto mirato o si rimuove un polipo. Si esegue in anestesia locale o generale, quasi sempre senza ricovero notturno.
Quel che segue dipende dal reperto. Per l'atrofia bastano di solito i trattamenti locali. Il polipo si rimuove. Per l'iperplasia si sceglie tra sorveglianza, terapia ormonale e chirurgia, a seconda di ciò che mostra il microscopio. Per il tumore dell'endometrio la base del trattamento è l'intervento chirurgico, cui si aggiungono radioterapia o terapia farmacologica quando indicate. Quali farmaci e a quali dosi lo decide il medico curante: a distanza non si può stabilire.
Consulto online
Il consulto online serve a capire in fretta cosa fare dopo e a non perdere una settimana a rimuginare. Il medico chiederà quando è stata l'ultima mestruazione, che aspetto avevano le perdite, se erano legate a un rapporto, quali farmaci assumete — in particolare terapia ormonale, tamoxifene e anticoagulanti — e se ci sono disturbi urinari o intestinali.
Con queste informazioni potrà indicarvi quali esami servono nel vostro caso, aiutarvi a leggere un'ecografia o un referto che avete già, spiegarvi cosa comporta una biopsia e dirvi chiaramente se la situazione richiede una visita di persona oggi e non fra qualche giorno. Quello che il consulto online non può fare è sostituire la visita e l'ecografia: un sanguinamento postmenopausale finisce sempre in un accertamento di persona.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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