Il bambino si sporca le mutandine (encopresi)

Il bambino usa il bagno da tempo e tuttavia nelle mutandine ricompaiono regolarmente le feci: a volte come macchie, a volte liquide, a volte come palline dure. In quel momento i genitori pensano quasi sempre una di due cose: che il bambino sia pigro e lo faccia di proposito, oppure che abbia la diarrea. Di solito non è vero né l'uno né l'altro. Nei bambini dietro questo quadro c'è una stitichezza di lunga data, e si tratta di un problema medico con una terapia precisa, non di una questione educativa.

Che cosa sta accadendo davvero

Con una stitichezza che dura da tempo le feci dure si accumulano nel retto e non escono. L'intestino si dilata progressivamente e la sua parete smette di percepire bene il riempimento: il bambino semplicemente non avverte più lo stimolo che prima aveva. Con il retto dilatato anche i muscoli che trattengono il contenuto lavorano peggio.

Dall'alto continuano ad arrivare feci nuove. L'unico modo per superare il tappo duro è passargli intorno, così esce materiale liquido o semiliquido, in piccole quantità e molte volte al giorno. Il bambino non lo sente e non se ne accorge finché non vede le mutandine. Sporcarsi in presenza di stitichezza non è quindi «diarrea al posto della stitichezza», ma una sua conseguenza diretta: una perdita che scivola attorno alle feci dure.

Da qui la conclusione pratica più importante: se il retto non viene svuotato, non serviranno né le spiegazioni, né le punizioni, né i richiami. Le perdite si fermeranno solo quando la stitichezza sarà risolta.

Perché non è diarrea e non è disubbidienza

Le feci liquide nelle mutandine sembrano un disturbo intestinale, e non è raro che i genitori inizino a curarle con antidiarroici e dieta «per la diarrea». Così la stitichezza aumenta e le perdite diventano più abbondanti. Una diarrea vera dà volumi grandi, di solito con dolore e spesso con febbre; nella stitichezza la perdita è scarsa e la pancia è piena.

Il bambino non lo fa di proposito. Nella maggior parte dei casi non percepisce il momento: un retto dilatato non manda segnali, e all'odore si abitua prima di chi gli sta intorno. A volte i bambini nascondono le mutandine sporche o negano l'accaduto, e non è una bugia fine a sé stessa: è così che si manifesta la vergogna. Rimproverare per le mutandine nascoste non serve a nulla, perché quello è parte del problema e non la sua causa.

Tutto comincia di solito con il dolore. Una defecazione dura e dolorosa, una piccola ragade, una brutta esperienza in un bagno sconosciuto, il rifiuto del bagno del nido o della scuola, e il bambino inizia a trattenere. Trattenere rende le feci ancora più dure, la volta successiva fa ancora più male e il circolo si chiude. Spesso questo coincide con un trasloco, la nascita di un fratellino o l'inizio della scuola.

Come capire che la causa è la stitichezza

Vale la pena cercare questi segni: di solito se ne trovano subito diversi.

• evacuazioni meno di tre volte a settimana, oppure molto irregolari;
• feci molto grandi e dure, a volte tanto da ostruire il water;
• oppure il contrario: piccole palline dure;
• dolore durante l'evacuazione; il bambino spinge, urla, ha paura di andare in bagno;
• comportamento di trattenimento: il bambino si immobilizza, si mette in punta di piedi, incrocia le gambe, si stringe contro un mobile, si nasconde in un angolo; da fuori questo viene spesso letto come un tentativo di evacuare, mentre in realtà sta trattenendo con tutte le forze;
• una striscia di sangue rosso vivo sulle feci o sulla carta, per una ragade;
• dolore addominale intermittente che si attenua dopo l'evacuazione;
• scarso appetito, sensazione di pancia «piena», a volte nausea;
• insieme a tutto questo, bisogno di urinare più spesso, perdite di urina di giorno o di notte, infezioni urinarie ripetute: un retto pieno preme sulla vescica.

Alla visita il medico può palpare le feci accumulate attraverso l'addome; a volte questo basta a chiarire tutto. Quando il quadro è tipico gli esami di solito non servono: né la radiografia né gli esami del sangue precisano la diagnosi.

Perché punizioni e vergogna peggiorano le cose

Punizioni, divieti, rimproveri e il «lavatele da solo» non funzionano per un motivo semplice: il bambino non controlla fisicamente quel momento, quindi da una punizione non può imparare nulla. Funzionano in una sola direzione: aumentano vergogna e paura, il bambino trattiene di più, nasconde le mutandine con più cura e racconta meno. E la stitichezza cresce proprio su questo.

Dire al bambino la verità è già metà del lavoro: non succede perché è cattivo o piccolo, ma perché il suo intestino è pieno, e questo si cura. Da lì in poi mantenete un tono neutro. La pulizia si fa senza commenti e senza smorfie, come si cambiano i vestiti sporchi a un neonato. C'è molto da lodare, ma non le mutandine pulite: lodate ciò che il bambino ha fatto da sé, cioè essersi seduto sul water all'ora stabilita, avervelo detto, essere andato in bagno a scuola. Gli adesivi e un semplice calendario aiutano proprio per questo: il premio arriva per un'azione che il bambino può davvero compiere.

Vale la pena concordare qualcosa anche con il nido o con la scuola: il permesso di andare in bagno quando serve, un cambio di vestiti e un posto dove cambiarsi senza spettatori. Molti bambini trattengono tutto il giorno solo perché il bagno della scuola è inaccessibile o fa paura.

La terapia: prima svuotare, poi mantenere il risultato

La terapia si svolge in due fasi, e l'ordine conta.

La prima fase è svuotare l'intestino. Il medico prescrive lassativi, di solito osmotici, a una dose che permetta di eliminare le feci accumulate; la dose si stabilisce in base al peso e alla risposta, e in quei giorni è spesso piuttosto alta. C'è un avvertimento da conoscere in anticipo: in quei giorni le perdite di solito aumentano, le feci diventano liquide e frequenti e possono comparire crampi addominali. Non è un peggioramento né un danno collaterale: è esattamente ciò che deve succedere. I genitori che non sono stati avvertiti abbandonano la terapia il più delle volte proprio a questo punto, convinti che «il farmaco non fosse adatto».

La seconda fase è quella di mantenimento. Dopo lo svuotamento il lassativo si prosegue a dose più bassa, perché le feci restino morbide e regolari e il retto dilatato possa ridursi gradualmente e tornare a percepire il riempimento. È qui che tutto si rompe più spesso: le evacuazioni si regolarizzano, i genitori sospendono il farmaco e in un paio di settimane la situazione ritorna. Il mantenimento dura mesi, a volte più di un anno, e si riduce gradualmente e su decisione del medico, non appena le cose migliorano. I lassativi osmotici servono proprio a questo: non «abituano l'intestino alle pastiglie» e non perdono efficacia.

In aggiunta il medico può proporre uno svuotamento per via rettale se i farmaci per bocca non sono bastati. L'invio allo specialista si considera quando la terapia non dà risultato o si sospetta un'altra causa.

Cosa fare a casa ogni giorno

• Sedersi sul vasino o sul water dopo i pasti, regolarmente: è la più importante delle regole domestiche. Dopo la colazione e dopo la cena, per 5-10 minuti, ogni giorno, che ci sia stimolo o no. Dopo il pasto l'intestino spinge il contenuto verso il basso da solo, e conviene sfruttarlo.
• Una posizione comoda: i piedi appoggiati a terra o su uno sgabello, le ginocchia un po' più alte dei fianchi, la schiena rilassata. Con i piedi che pendono, spingere è scomodo e inefficace.
• Non trasformare quel momento in una punizione: un libro o un gioco tranquillo accanto, e mai «resti lì finché non la fai».
• Un diario: annotare ogni giorno se c'è stata evacuazione, com'era, quante volte le mutandine si sono sporcate e quale dose è stata data. È noioso esattamente per la prima settimana; poi è proprio il diario che mostra al medico se la dose funziona, e alla famiglia che c'è un progresso.
• Bere abbastanza durante la giornata e mangiare verdura, frutta e cereali. È un sostegno, non una cura: con la dieta da sola le feci accumulate non si eliminano, e aggiungere fibre di colpo mentre l'intestino è ancora pieno aumenta dolore e gonfiore. Prima il lassativo; la dieta, accanto.
• Più movimento e gioco all'aria aperta.
• Mutandine di ricambio e salviette a portata di mano, senza farne un dramma.

Quanto dura e cosa considerare una ricaduta

Mettetevi nell'ottica dei mesi. I primi cambiamenti si vedono in una o due settimane, ma la sensazione dello stimolo torna lentamente: il retto ha bisogno di tempo per ridursi alle dimensioni normali. Mentre questo avviene, le perdite diminuiscono in modo graduale e irregolare.

Le ricadute sono una parte normale della guarigione, non un fallimento. Le scatenano una malattia con febbre, un viaggio, le vacanze, un bagno diverso, l'inizio dell'anno scolastico, qualsiasi rottura della routine. Ai primi segni — di nuovo feci rare o dure, di nuovo tracce nelle mutandine — non aspettate: tornate alla dose precedente e alla routine delle sedute, e contattate il medico. Riprendere presto la terapia costa giorni; rimandare costa di nuovo mesi.

Quando rivolgersi al medico senza aspettare

Alcuni segni indicano che il lassativo e l'attesa non bastano. Fate vedere il bambino da un medico e, in una situazione acuta, chiamate l'ambulanza: in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina si chiama con il numero unico europeo 112.

• stitichezza o perdite dai primi mesi di vita, in un lattante o in un bambino che non ha mai raggiunto il controllo;
• assenza di evacuazione nei primi giorni dopo la nascita (meconio non emesso): un esordio così impone di cercare una malattia congenita dell'intestino;
• addome gonfio e vomito, soprattutto verdastro, rifiuto del cibo, dolore intenso che non passa: può trattarsi di un'occlusione;
• sangue non come striscia in superficie ma in quantità, oppure sangue scuro mescolato alle feci;
• perdita di peso, crescita rallentata, apatia, pallore, febbre che persiste;
• debolezza alle gambe, cambiamento del modo di camminare, una fossetta, un ciuffo di peli o una macchia sulla pelle sopra l'osso sacro, perdita di urina insieme alle feci: sono motivi per studiare il midollo spinale;
• la terapia è prescritta e viene seguita, e dopo diverse settimane nulla è cambiato.

Se il bambino era pulito da tempo e ha ricominciato

Le perdite che compaiono per la prima volta in un bambino che per anni ne è stato senza si valutano a parte e con più attenzione. Anche qui la causa più frequente è una stitichezza passata inosservata: può essersi installata dopo una malattia, un viaggio, un ciclo di antibiotici o semplicemente perché il bambino ha smesso di usare il bagno a scuola.

Ma il ventaglio delle cause è più ampio. Dietro un esordio così può esserci una causa neurologica, e per questo contano la debolezza alle gambe, il cambiamento dell'andatura e le perdite di urina. Può esserci anche un vissuto difficile o un cambiamento nella vita del bambino: una separazione, un trasloco, il bullismo a scuola, la nascita di un fratellino. E a volte c'è una violenza, compresa quella sessuale. È un pensiero scomodo, e la grande maggioranza dei casi non ha nulla a che vedere con questo, ma la possibilità non va tralasciata. Se il medico chiede delle circostanze di vita del bambino, non è un sospetto verso la famiglia: è parte di una verifica dovuta.

Dite al medico con chiarezza se il bambino ha iniziato a temere persone o luoghi precisi, si è chiuso in sé stesso, ha cambiato comportamento all'improvviso, oppure se compaiono disturbi, dolore o lesioni nella zona genitale e anale.

Consulto online

Di questo è più facile iniziare a parlare fuori da un ambulatorio, tanto più se il bambino si vergogna. A distanza si può ripercorrere la storia giorno per giorno: con che frequenza c'è evacuazione, com'è, come si presentano le perdite, cosa è già stato provato, se c'è un comportamento di trattenimento. Il medico aiuterà a distinguere la stitichezza da altre cause, spiegherà lo schema di terapia e cosa fare con l'aumento delle perdite nella prima fase, indicherà come impostare il diario e la routine delle sedute e nominerà i segni che richiedono una visita o un intervento urgente. Ai controlli è comodo aggiustare la dose sulla base del diario, e per questo di solito non serve presentarsi di persona.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.