Ascesso cerebrale

L'ascesso cerebrale è una raccolta di pus delimitata all'interno del tessuto del cervello. I microbi vi arrivano da un focolaio vicino nel cranio, vengono portati dal sangue oppure introdotti attraverso una ferita. Il sistema immunitario non riesce a distruggerli e li circonda con una parete, isolandoli dal resto del cervello. Ne nasce una cavità piena di pus che preme dall'interno e continua a crescere. È raro, ma il tempo gioca contro: attorno all'ascesso il tessuto si gonfia, comprime i vasi e parte del danno diventa irreversibile.

Da dove arriva il pus nel cervello

Il cervello è protetto meglio di qualsiasi altro organo, perciò un'infezione non lo raggiunge per caso. Le vie per aggirare quella protezione sono tre.

• Da un focolaio vicino. Un'otite media purulenta che si trascina, l'infezione dell'osso dietro l'orecchio, una sinusite, una raccolta di pus alla radice di un dente. Da lì i microbi procedono in linea retta, attraverso l'osso assottigliato o lungo le vene che collegano il volto all'interno del cranio.
• Attraverso il sangue. L'origine può essere ovunque: un'infezione del rivestimento interno del cuore, bronchi dilatati che suppurano di continuo, un ascesso polmonare, un processo purulento nell'addome o nella pelvi.
• Attraverso una ferita. Una frattura cranica esposta, una lesione penetrante e, più di rado, una complicanza dopo un intervento sul cervello.

In una parte dei casi l'origine non viene mai individuata, e questo non significa che sia stata cercata male.

C'è una causa di cui si parla pochissimo ed è la più preziosa da conoscere. Normalmente tutto il sangue venoso attraversa i polmoni, che funzionano da filtro: i piccoli coaguli e i batteri isolati restano lì e al cervello non arrivano. Se esiste un collegamento diretto tra sangue venoso e sangue arterioso, quel filtro viene saltato. Succede nelle cardiopatie congenite cianogene e nelle comunicazioni arterovenose polmonari, che spesso fanno parte di una malattia ereditaria, quella di Rendu-Osler, in cui la persona e i suoi familiari hanno frequenti emorragie nasali e piccoli punti vascolari rossi su labbra, lingua e polpastrelli. Per questo un ascesso cerebrale in chi non ha denti malati, né otiti, né traumi è un motivo per cercare quel collegamento invece di considerarlo un caso.

Un gruppo a parte corre un rischio maggiore: le persone con difese indebolite dall'HIV, dalla chemioterapia, dai farmaci assunti dopo un trapianto o da un diabete mal controllato. In loro il responsabile spesso non è un batterio comune ma un fungo o un parassita, e la cura cambia del tutto.

Che cosa avverte la persona

La trappola principale è che la combinazione attesa di febbre alta, mal di testa e braccio debole quasi mai è completa: il quadro pieno compare in meno di un terzo dei casi e in circa metà delle persone la temperatura resta normale. L'assenza di febbre non esclude nulla.

• il mal di testa, segno più costante: cresce nell'arco di giorni, di solito interessa una metà del capo, non passa con gli antidolorifici abituali e peggiora al mattino e da sdraiati;
• nausea e vomito senza rapporto con i pasti;
• sonnolenza, rallentamento, confusione, irritabilità insolita o cambiamenti nel comportamento;
• debolezza o formicolio del braccio e della gamba dello stesso lato, viso storto, parola impastata, difficoltà a trovare le parole;
• visione doppia, vista annebbiata, perdita di una parte del campo visivo;
• una crisi convulsiva;
• rigidità del collo e fastidio alla luce.

In un lattante il quadro è più povero: apatia, rifiuto del cibo, pianto diverso, fontanella tesa, vomito senza diarrea.

Quando non si può aspettare domani

Chiamate un'ambulanza (in Europa il numero 112) se compare anche solo uno di questi segni:

• debolezza di metà corpo, viso storto o parola impastata;
• una prima crisi convulsiva nella vita;
• la persona si sveglia a fatica o non sa dove si trova;
• il mal di testa si intensifica di colpo e si accompagna a vomito;
• febbre alta insieme a rigidità del collo e fastidio alla luce.

Chi è già stato curato per un ascesso deve conoscere un segnale in più: se dopo alcune settimane tranquille il mal di testa torna e aumenta, può essersi formata una nuova raccolta. Ancora più pericolosa è la rottura del pus nei ventricoli cerebrali, che si sviluppa in poche ore e richiede la terapia intensiva; per questo un peggioramento improvviso durante la guarigione non si osserva a casa.

Come si individua il focolaio

L'esame principale è la risonanza magnetica con mezzo di contrasto. La sequenza in diffusione è la più utile: il pus è denso, l'acqua al suo interno quasi non si muove e il focolaio si illumina in modo del tutto diverso da un tumore in necrosi. Spesso questo risolve il dubbio ancora prima dell'intervento. La tomografia computerizzata è più rapida e più disponibile, perciò in pronto soccorso si comincia da lì: l'ascesso appare come una lesione tondeggiante con un anello brillante lungo il bordo.

Le emocolture si prelevano prima della prima dose di antibiotico, perché dopo risultano spesso negative. Il materiale più prezioso si ottiene dall'ascesso stesso durante il prelievo con ago e viene seminato anche in assenza di ossigeno, dato che gran parte di questi germi altrimenti non cresce.

In parallelo si cerca il focolaio di partenza: immagini dei seni paranasali e dell'osso temporale, controllo dei denti, ecocardiogramma se si sospettano le valvole cardiache.

La puntura lombare non si esegue quando si sospetta un ascesso. Finché nel cranio c'è una lesione che occupa spazio, prelevare liquido dal canale spinale può spostare il cervello verso il basso e provocare un'ernia cerebrale. In più fornisce pochissime informazioni utili.

Con che cosa si cura

Gli antibiotici si somministrano in vena e il ciclo dura settimane, non giorni: il farmaco deve attraversare una capsula densa. Si comincia senza attendere la coltura, con un'associazione che copra sia i batteri comuni sia quelli che vivono senza ossigeno, di norma una cefalosporina insieme al metronidazolo; se si sospetta uno stafilococco resistente si aggiunge un farmaco attivo contro di esso. Davanti a un fungo lo schema è tutt'altro. Composizione esatta e durata le stabilisce il medico in base alla coltura e alle immagini di controllo.

Il chirurgo non serve sempre. Un ascesso piccolo e profondo a volte si tratta con i soli farmaci. Uno grande si drena: con la navigazione si pratica un piccolo foro nel cranio e si aspira il pus con un ago, ottenendo allo stesso tempo il materiale per la coltura. Se la cavità ha più camere, risponde male o contiene un frammento, si apre il cranio e la si asporta insieme alla capsula.

Si controlla inoltre l'edema quando minaccia di comprimere il cervello e si prescrivono antiepilettici a chi ha già avuto una crisi. Una parte obbligatoria del piano è eliminare il focolaio di partenza: estrarre il dente malato, operare il seno paranasale o l'orecchio. Senza questo la storia si ripete.

Che cosa viene dopo

Il ricovero dura settimane, la ripresa a casa mesi. Quanto torneranno parola, movimento e attenzione dipende soprattutto da quanto presto si è iniziato a curare.

La conseguenza tardiva più frequente sono le crisi: la cicatrice rimasta dove stava l'ascesso può diventare un focolaio epilettico, a volte a distanza di un anno o più. Servono quindi controlli neurologici e immagini di verifica, mentre il ritorno alla guida si decide caso per caso, perché le regole cambiano da un paese all'altro e vanno discusse con il medico curante. Gli sport di contatto si evitano dopo una craniotomia.

Consulto online

Il consulto online non sostituisce l'ambulanza: davanti a debolezza di metà corpo, convulsioni o confusione si chiama il 112, non si scrive un messaggio. Il medico a distanza serve ad altro: analizzare un mal di testa prolungato che si comporta in modo insolito, valutare se sia il caso di un esame urgente, spiegare la lettera di dimissione e le terapie dopo il ricovero e suggerire quali domande porre al neurochirurgo.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.