LUKADIN 1 G/4 ML Soluzione iniettabile

Contenuto del foglietto illustrativo

1. LUKADIN

LUKADIN

1 g/4 ml soluzione iniettabile
1 Fiala da 4 ml
AMIKACINA SOLFATO
COMPOSIZIONE
Una fiala contiene:
Principio attivo:
Amikacina solfato g 1,335 (pari ad Amikacina base g 1)
Eccipienti: Sodio citrato, Sodio bisolfito, Acido solforico q.b. pH 4,5, Acqua per preparazioni iniettabili.

FORMA FARMACEUTICA
Soluzione iniettabile uso intramuscolare ed endovenoso

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Antibatterico aminoglicosidico

TITOLARE A.I.C.
LANOVA FARMACEUTICI S.R.L. – Via Conca D’Oro n. 212 – 00141 Roma

PRODUTTORE E CONTROLLORE FINALE
Esseti Farmaceutici Srl – Via Campobello, 15 – 00071 Pomezia (Roma)

INDICAZIONI TERAPEUTICHE
LUKADIN è indicato nel trattamento a breve termine di infezioni gravi da ceppi sensibili di germi Gram-
negativi, comprese le specie di Pseudomonas, E. coli, Proteus indolo + e indolo -, di Providencia, del gruppo
Klebsiella-Enterobacter – Serratia, e di Acinetobacter.
Questo antibiotico si dimostra efficace:

• Nella terapia delle batteriemie, delle setticemie e delle sepsi neonatali;
• Nella terapia delle infezioni gravi delle vie respiratorie; delle ossa e delle articolazioni; del SNC (inclusa la meningite); delle infezioni intra addominali (inclusa la peritonite); delle ustioni e delle infezioni postopera- torie (incluse quelle della chirurgia vascolare);
• Nella terapia delle infezioni gravi, complicate e ricorrenti, delle vie urinari, causate da germi Gram- negativi. Per contro, come gli altri aminoglicosidi, l’Amikacina non è indicata negli episodi infettivi inizia- li e non complicati del tratto urinario, quando l’agente eziologico è sensibile ad antibiotici potenzialmente meno tossici;
• Nella terapia delle infezioni da stafilococco; perciò si può adottare come terapia d’attacco in caso di infe- zioni stafilococciche accertate o presunte, quando il paziente è allergico ad altri antibiotici, o è presente un’ infezione mista ad stafilococchi e Gram-negativi;
• Nella terapia delle sepsi neonatali, quando il test di sensibilità indica che altri aminoglicosidi non si pos- sono impiegare. In tali casi può essere indicata anche una terapia concomitante con un antibiotico di tipo penicillinico, a causa della possibilità di sovra infezione da Gram-positivi (streptococchi o pneumococchi).

LUKADIN è in grado di combattere le infezioni da germi Gram-negativi resistenti alla Gentamicina ed alla
Tobramicina, particolarmente da Proteus rettgeri, Providencia stuarti, Serratia mercescens e Pseudomonas
aeruginosa.
Occorre tener conto delle direttive ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

CONTROINDICAZIONI
L’amikacina solfato iniettabile è controindicata in pazienti con allergia nota all’ amikacina o ad uno qualsia-
si degli eccipienti.
In seguito ad una storia di ipersensibilità o a gravi reazioni tossiche agli aminoglicosidi l'uso di qual-
siasi aminoglicoside è controindicato a causa della sensibilità nota crociata dei pazienti ai farmaci
appartenenti a questa classe.

AVVERTENZE SPECIALI PRECAUZIONI D’IMPIEGO
E’consigliabile effettuare un antibiogramma prima di iniziare la terapia.
L’Amikacina può comunque essere adottata come terapia iniziale, quando in una infezione si sospetti
l’eziologia da Gram-negativi e non siano ancora a disposizione i risultati dell’antibiogramma.
Tuttavia la decisione di continuare la terapia con questo antibiotico deve basarsi sui risultati dei test di sen-
sibilità, sulla gravità dell’infezione, sulla risposta del paziente, e tenendo presente le avvertenze riportate più
avanti.
Cautela deve essere esercitata nei pazienti con pre-esistente insufficienza renale, o pre-esistente danno
all’udito o vestibolare. I pazienti in trattamento con aminoglicosidi per via parenterale devono rimanere sot-
to stretto controllo clinico a causa della potenziale ototossicità e nefrotossicità associata al loro utilizzo.
La sicurezza non è stata stabilita per periodi di trattamento che sono superiori ai 14 giorni.
Questo medicinale contiene meno di 1 mmole (23 mg) di sodio per dose, cioè è praticamente senza sodio.

Neuro/Ototossicità
La neurotossicità, manifestata come ototossicità uditiva vestibolare e / o bilaterale, può verificarsi in pa-
zienti in trattamento con aminoglicosidi. Il rischio di ototossicità indotta da aminoglicoside è maggiore nei
pazienti con compromissione della funzionalità renale, o in quelli la cui terapia è prolungata oltre 5-7 giorni
di trattamento, anche in pazienti sani.
In genere, la sordità inizia verso le onde acustiche ad alta frequenza, per cui si può determinare solo median-
te test audiometrici. Possono comparire anche vertigini, che sono indice di danno vestibolare.
Altre manifestazioni di neurotossicità possono includere intorpidimento, sensibilità della pelle, spasmi mu-
scolari e convulsioni.
Pazienti che sviluppano danno cocleare o vestibolare possono non avere sintomi durante la terapia che av-
verta loro dello sviluppo della tossicità dell’ottavo nervo, e possono verificarsi sordità irreversibile bilaterale
totale o parziale o vertigini disabilitanti dopo che il trattamento è stato sospeso.
L’ototossicità indotta dall’Amikacina è di solito irreversibile.
Non è nota la potenziale ototossicità dell’Amikacina nei bambini. Finché non siano a disposizione maggiore
dati, questo antibiotico si deve usare, in pediatria, solo quando i tests di sensibilità indicano che altri amino-
glicosidi non si possono impiegare e quando il bambino può essere controllato strettamente circa
l’insorgenza della tossicità a quel livello.
Se Lei o i Suoi familiari siete affetti da una malattia genetica che causa mutazione mitocondriale o perdita
dell’udito causata dall’assunzione di antibiotici, Le consigliamo di informare il medico o il farmacista prima
di assumere un aminoglicoside in quanto alcune mutazioni mitocondriali associate a tale prodotto possono
aumentare il rischio di perdita dell’udito. Il medico può raccomandare l’esecuzione di test genetici prima del-
la somministrazione di Lukadin.

Tossicità Neuromuscolare
A seguito di iniezione parenterale, instillazione topica (come in ortopedia e lavaggio addominale o nel trat-
tamento locale di empiema) e dopo l'uso orale di aminoglicosidi sono stati riportati blocco neuromuscolare e
paralisi respiratoria. La possibilità di paralisi respiratoria deve essere presa in considerazione se gli aminogli-
cosidi sono somministrati attraverso qualsiasi via , in particolare nei pazienti in trattamento con anestetici,
agenti bloccanti neuromuscolari (vedere sezione Interazioni). Se si verifica il blocco neuromuscolare, i sali
di calcio possono invertire la paralisi respiratoria, ma può risultare necessaria l’ assistenza respiratoria mec-
canica.
Il blocco neuromuscolare e la paralisi muscolare sono stati dimostrati negli animali da laboratorio trattati
con alte dosi di amikacina.
Gli aminoglicosidi devono essere usati con cautela nei pazienti con disturbi muscolari come la miastenia
grave o parkinsonismo dal momento che questi farmaci possono aggravare la debolezza muscolare a causa
del loro effetto curaro-simile sulla giunzione neuromuscolare.

Nefrotossicità
Gli aminoglicosidi sono potenzialmente nefrotossici.
La nefrotossicità è indipendente dal picco plasmatico ottenuto (Cmax). Il rischio di nefrotossicità aumenta
nei pazienti con compromissione della funzionalità renale e in quelli che ricevono dosi elevate, o una terapia
prolungata.
I pazienti devono essere ben idratati durante il trattamento e la funzionalità renale deve essere monitorata
con i metodi abituali prima di iniziare la terapia e tutti i giorni durante il corso del trattamento. Una riduzio-
ne del dosaggio è necessaria se si verifica l’evidenza di una disfunzione renale, come la presenza di cilindri
urinari, globuli bianchi o rossi nel sedimento, albuminuria, riduzione della clearance della creatinina, dimi-
nuzione del peso specifico delle urine, aumento della azotemia, creatinina sierica, o oliguria. Se l’azotemia
aumenta, o se si verifica una progressiva diminuzione dell’escrezione urinaria, il trattamento deve essere in-
terrotto.
I pazienti anziani possono avere una ridotta funzionalità renale, che può non essere evidente nei test di labo-
ratorio di routine, come l’azotemia o la creatinina sierica. Un esame della clearance della creatinina può es-
sere più utile. E’ particolarmente importante il monitoraggio della funzionalità renale nei pazienti anziani du-
rante il trattamento con aminoglicosidi.
In particolare nei pazienti con nota o sospetta insufficienza renale, ed anche nei pazienti con funzionalità
inizialmente normale ma nei quali questa si è alterata nel corso del trattamento si devono controllare costan-
temente la funzionalità renale e quella dell’VIII paio di nervi cranici.
Le concentrazioni sieriche di amikacina devono essere monitorate quando possibile per assicurare livelli
adeguati e per evitare livelli potenzialmente tossici. Le urine devono essere controllate relativamente alla
riduzione del peso specifico, alla proteinuria, e alla presenza di cellule o di cilindri nel sedimento.
L’ azotemia, la creatinina sierica o la clearance della creatinina deve essere controllata periodicamente.
Si raccomanda di effettuare audiogrammi seriali quando possibile nei pazienti abbastanza anziani per essere
testati, in particolare nei pazienti ad alto rischio. In caso si manifesti ototossicità (capogiri, vertigini, tinnito,
ronzio auricolare o perdita di udito) o nefrotossicità occorre modificare la posologia o interrompere il farma-
co.
L’uso contemporaneo e/o sequenziale sistemico ,orale o topico di altri farmaci neurotossici o nefrotossici
deve essere evitato. Altri fattori che possono aumentare il rischio di tossicità sono l'età avanzata e la disidra-
tazione.
L'inattivazione dell’ aminoglicoside è clinicamente significativa solo nei pazienti con grave compromissione
della funzionalità renale. L'inattivazione può continuare in campioni di fluidi corporei raccolti per l'analisi,
provocando letture aminoglicosidiche imprecise.
Tali campioni devono essere adeguatamente trattati (prontamente analizzati, congelati, o trattati con beta-
lattamasi).

Reazioni allergiche
L’amikacina solfato iniettabile in fiale contiene sodio bisolfito; tale sostanza può provocare in soggetti sensi-
bili reazioni di tipo allergico inclusi i sintomi da shock anafilattico ed attacchi asmatici meno gravi o perico-
losi per la vita del paziente.
La prevalenza complessiva nella popolazione generale relativa alla sensibilità a questa sostanza è non comu-
ne e probabilmente bassa. Questa sensibilità è più frequente negli asmatici che nei soggetti non asmatici.

• E’ possibile allergia crociata con gli altri aminoglicosidi.
• E’ possibile, come con gli altri antibiotici, che la terapia con Amikacina induce la comparsa di superinfe- zione da germi resistenti, nel qual caso occorre istituire opportuna terapia. Nei casi in cui l’Amikacina e’ indicata in associazione con altri antibiotici si deve evitare di miscelare tali agenti sia nelle siringhe sia nei flaconi per infusione.

Altro

• Gli aminoglicosidi sono rapidamente e quasi totalmente assorbiti quando sono applicati topicamente in associazione a procedure chirurgiche, ad eccezione della vescica urinaria,
• A seguito di irrigazione con una preparazione di aminoglicoside di piccoli e grandi parti in campo chirur- gico sono stati evidenziate sordità irreversibile, insufficienza renale e morte per blocco neuromuscolare.
• Come con altri antibiotici, l’uso di amikacina può determinare una crescita eccessiva di organismi non sensibili. Se ciò si verifica, è necessaria una terapia appropriata
• A seguito di somministrazione intravitreale (iniezione nell’occhio) di amikacina si è evidenziata una ischemia retinica con talvolta conseguente perdita permanente della vista.

Uso pediatrico
Gli aminoglicosidi vanno impiegati con cautela nei lattanti prematuri e nei neonati a causa dell’immaturità
renale di questi pazienti e il conseguente prolungamento dell’emivita serica di questi farmaci.

GRAVIDANZA, ALLATTAMENTO E FERTILITA’
Chiedere consigli al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale.

Gravidanza
La sicurezza di impiego dell’Amikacina in corso di gravidanza non e’ stata ancora accertata, pertanto nelle
donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato nei casi di effettiva ne-
cessità sotto il diretto controllo del medico
Si dispone di dati limitati sull’uso degli aminoglicosidi in gravidanza. Gli aminoglicosidi possono causare
danno fetale. Gli aminoglicosidi attraversano la barriera placentare e sono stati riportati casi di sordità con-
genita bilaterale totale e irreversibile in bambini alle cui madri era stata somministrata streptomicina in gra-
vidanza. Sebbene non siano stati riportati effetti indesiderati nei feti o neonati di donne incinte trattate con
altri aminoglicosidi, il potenziale rischio permane.
Se si somministra amikacina in gravidanza o se la paziente resta incinta durante il trattamento con questo
farmaco, essa deve essere messa al corrente dei potenziali rischi per il feto.

Allattamento
Non è noto se l’amikacina venga escreta nel latte materno. Si deve pertanto decidere se interrompere
l’allattamento o la terapia.

Fertilità
Studi di tossicità riproduttiva in topi e ratti non hanno evidenziato effetti sulla fertilità o tossicità fetale.
La somministrazione di amikacina nelle donne incinte e nei neonati va effettuata solo in caso di assoluta ne-
cessità e sotto controllo medico (vedere paragrafo “Avvertenze Speciali e precauzioni di impiego”).

INTERAZIONI
Informare il medico o il farmacista se si è recentemente assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza
prescrizione medica .
Si deve evitare l'uso concomitante o successivo di altri agenti neurotossici, ototossici o nefrotossici, in par-
ticolare bacitracina, cisplatino, amfotericina B, ciclosporina, tacrolimus, cefaloridina, paromomicina, viomi-
cina, polimixina B, colistina, vancomicina, o altri aminoglicosidi Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina,
Neomicina, Streptomicina, sia per via sistemica che topica a causa della possibilità di effetti additivi. Un
aumento della nefrotossicità è stato riportato a seguito della somministrazione parenterale concomitante di
antibiotici aminoglicosidi e cefalosporine. L'uso concomitante di cefalosporina può falsamente elevare le de-
terminazioni dei livelli sierici di creatinina.
L’Amikacina non deve essere somministrata insieme a diuretici potenti ( es. acido etacrinico, furosemide,
mannitolo ) poiché i diuretici sono di per sé ototossici. Inoltre i diuretici, se somministrati per via e.v.
aumentano la tossicità degli aminoglicosidi, alterandone la concentrazione nel siero e nei tessuti.
Una riduzione nell'attività sierica può verificarsi anche quando un farmaco aminoglicoside o penicillino-
simile è somministrato in vivo per vie separate.
C’è un aumentato rischio di ipocalcemia quando gli aminoglicosidi sono somministrati con bifosfonati.
Vi è un aumento del rischio di nefrotossicità e possibilmente di ototossicità quando gli aminoglicosidi sono
somministrati con composti del platino.
La Tiamina (vitamina B ) somministrata contemporaneamente può essere distrutta dalla componente reatti-
va bisolfito di sodio della formulazione dell’amikacina solfato.
L’indometacina può aumentare la concentrazione plasmatica dell’amikacina nei neonati.
C'è il rischio di paralisi respiratoria in pazienti che ricevono anestetici, agenti bloccanti neuromuscolari, co-
me la succinilcolina, decametonio, atracurio, rocuronio, vecuronio o in pazienti che ricevono trasfusioni
massicce di sangue con anticoagulante a base di citrato.

DOSE, MODO E TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE
Adulti e bambini sopra i 12 anni
Il dosaggio intramuscolare o endovenoso raccomandato per adulti e adolescenti con funzionalità renale nor-
male (clearance della creatinina ≥ 50 ml/min.) è di 15 mg/kg/die da somministrarsi come dose giornaliera
singola o frazionato in due dosi uguali, ovvero 7,5 mg/kg ogni 12 ore.
La dose giornaliera totale non deve superare 1,5 g. Nei pazienti con endocardite e neutropenia febbrile la po-
sologia deve essere di due somministrazioni al giorno, in quanto non si dispone di dati sufficienti a supporto
della somministrazione giornaliera unica.

Bambini di età compresa tra 4 settimane e 12 anni
La dose intramuscolare o endovenosa (infusione venosa lenta) raccomandata per i bambini con funzionalità
renale normale è di 15-20 mg/kg/die somministrabile come dose unica di 15-20 mg/kg o frazionata in due
dosi da 7,5 mg/kg ogni 12 ore.
Nei pazienti con endocardite e neutropenia febbrile la posologia deve essere di due somministrazioni al gior-
no, in quanto non si dispone di dati sufficienti a supporto della somministrazione giornaliera unica.

Neonati
Un’iniziale dose di carica di 10 mg/kg seguita da 7,5 mg/kg ogni 12 h (vedere paragrafo “Avvertenze Spe-
ciali e precauzioni di impiego”)

Lattanti prematuri
La dose raccomandata nei prematuri è di 7,5mg/kg ogni 12 ore (vedere paragrafo “Avvertenze Speciali e
precauzioni di impiego”).
La durata media del trattamento con Amikacina deve andare dai 7 ai 10 giorni, alla posologia stabilita
nell’adulto o nel bambino; con tale schema le infezioni, se non complicate e da germi sensibili, devono ri-
spondere favorevolmente entro 48 ore. Se dopo 4-5 giorni non si manifesta la risposta clinica desiderata, si
deve sospendere la terapia e controllare nuovamente la sensibilità del germe in causa. La mancata risposta
può essere dovuta o a resistenza del germe , o alla presenza di foci settici, che richiedono un drenaggio chi-
rurgico.
Quando è necessario un periodo di trattamento superiore ai 10 giorni, si deve controllare quotidianamente la
funzionalità renale ed acustica.
Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, nei limiti del possibile si dovrebbe sempre controllare la
concentrazione sierica di Amikacina, ed adeguare la posologia;
a) somministrando le dosi per un soggetto con funzionalità normale, ad intervalli più lunghi;
oppure
b) somministrando dosaggi ridotti rispetto alla norma, e mantenendo fissi gli intervalli di tempo.
In entrambi i casi si deve controllare la CC ed i livelli sierici di creatinina, in quanto questi dati sono correla-
ti, nel paziente con funzione renale ridotta, con l’ emivita dell’antibiotico.
In particolare:
a) se non si conosce il tasso di CC (clearance della creatinina) e le condizioni del paziente sono stabili,
l’intervallo tra le somministrazioni si calcola moltiplicando il valore del tasso di creatinina sierica per 9
(es.: 2 mg/100 ml di creatinina x 9 = 18 ore di intervallo);
b) se è preferibile somministrare l’Amikacina ad intervalli fissi, occorrerebbe innanzi tutto controllare le
concentrazioni sieriche dell’antibiotico, per essere sicuri che non eccedano i 35 gamma /mt. Se ciò non è
possibile, e le condizioni del paziente dono stabili, avendo a disposizione i valore della CC e della creati-
ninemia, si può iniziare con una dose di attacco di 7,5 mg/Kg e stabilire l’intervallo in 12 ore. La dose da
somministrare successivamente, ogni 12 ore, verrà calcolate secondo la seguente formula:
CC calcolate nel paziente
--------------------------------- X dose d’attacco (= 7,5 mg x peso corp.)
CC teorica nel normale
Alternativamente, se si conosce il valore di “steady-state” della creatininemia, si può dividere la dose
normale per questo valore, ed ottenere così il dosaggio ridotto da somministrare ogni 12 ore.

Per la via endovenosadi somministrazione, la dose iniziale, il dosaggio giornaliero e la quantità totale di
Amikacina da somministrare, restano uguali a quelli riferiti per la via intramuscolare, così come uguale la
modalità di somministrazione (2-3 somministrazioni al dì ad intervalli regolari).
Nell’adulto l’antibiotico va somministrato diluendo il contenuto della fiala da 1 g in 200 ml di soluzione fi-
siologica, di soluzione glucosata al 5%, soluzione di Ringer lattato; il tempo di infusione deve andare da 30
a 60 minuti.

Raccomandazione specifica per la somministrazione endovenosa
Nei pazienti pediatrici la quantità di diluenti da usare dipenderà dalla quantità di amikacina tollerata dal pa-
ziente. Normalmente la soluzione deve essere infusa in un tempo compreso tra 30 e 60 minuti.
I lattanti devono ricevere l’infusione in un intervallo di tempo compreso tra 1 e 2 ore.
I diluenti compatibili per l’infusione sono i seguenti: soluzione fisiologica, destrosio 5%, Ringer lattato.
L’Amikacina non deve essere unita ad altre sostanze da infondere, ma somministrata da sola, secondo lo
schema posologico stabilito

EFFETTI INDESIDERATI
Come tutti i medicinali, Lukadin può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestano.
Tutti gli aminoglicosidi sono potenzialmente in grado di indurre ototossicità, tossicità renale, e il blocco neu-
romuscolare. Questi effetti tossici si verificano più frequentemente nei pazienti con insufficienza renale, nei
pazienti trattati con altri farmaci ototossici e nefrotossici, con dosi superiori o a periodi di trattamenti più
lunghi di quelli raccomandati, (vedere paragrafo Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego)
L'elenco presenta la classificazione per sistemi e organi, secondo la terminologia MedDRA, e la frequenza
che utilizza le seguenti categorie: Molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 , <1/10), non comune
(≥ 1/1. 000 , <1/100), raro (≥ 1/10.000 , <1/1.000), molto raro (<1 / 10.000), non nota ( la frequenza non può
essere definita sulla base dei dati disponibili).

a Vedi sezione “Precauzioni per l’uso e Avvertenze Speciali”
b L’amikacina non è formulata per uso intravitreale. La cecità e l’ischemia retinica sono state riportate
a seguito di somministrazioni intravitreale (iniezione nell’occhio) di amikacina
Le modifiche della funzionalità renale sono generalmente reversibili quando viene interrotto il trattamento.
Effetti tossici a livello dell’ ottavo paio di nervi cranici possono causare la perdita dell'udito, perdita di equi-
librio, o di entrambi. L’ amikacina colpisce principalmente la funzione uditiva.
Il danno cocleare include sordità ad alta frequenza e di solito si verifica prima che la perdita clinica dell'udi-
to possa essere rilevata dal test audiometrico (vedere paragrafo “Precauzioni per l’uso e Avvertenze Specia-
li”)
Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio rivolgersi al
medico o al farmacista.
Gli effetti indesiderati possono, inoltre, essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnala-
zione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili”.
La segnalazione degli effetti indesiderati contribuisce a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di que-
sto medicinale

SOVRADOSAGGIO
In caso di ingestione/assunzione accidentale di una dose eccessiva di Lukadin avvertire immediatamente il
medico o rivolgersi al più vicino ospedale.
In caso di sovradosaggio, esiste il rischio generale di reazioni nefro-oto e neurotossiche (blocco neuromu-
scolare). Il blocco neuromuscolare con arresto respiratorio necessita di un trattamento adeguato compresa
l'applicazione di calcio ionico (ad esempio gluconato o lattobionato in soluzione al 10-20 %) (vedere para-
grafo “Avvertenze Speciali e precauzioni di impiego”).
In caso di sovradosaggio o di reazione tossica, la dialisi peritoneale o l’ emodialisi saranno di aiuto nella ri-
mozione di amikacina dal sangue. I livelli di amikacina sono anche ridotti durante l’emofiltrazione artero-
venosa continua. Nel neonato può essere anche considerato lo scambio trasfusionale .
ATTENZIONE: non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione. La data di
scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.