Sanguinamento vaginale tra un ciclo e l'altro o dopo un rapporto sessuale
Il sangue compare nei giorni in cui non dovrebbe essercene: a metà del ciclo, una settimana prima delle mestruazioni, subito dopo un rapporto o la mattina…
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Il sangue compare nei giorni in cui non dovrebbe essercene: a metà del ciclo, una settimana prima delle mestruazioni, subito dopo un rapporto o la mattina seguente. La quantità è quasi sempre piccola — perdite rosate o brunastre, qualche goccia sulla biancheria, una traccia sulla carta. Ed è proprio la scarsità a ingannare: sembra che non ci sia nulla da raccontare.
Questa pagina riguarda il sanguinamento in una donna che ha ancora il ciclo. Se è passato un anno intero o più senza nessuna mestruazione, la situazione è diversa e diverso è anche l'ordine delle cose da fare: se ne occupa la pagina dedicata al sanguinamento post-menopausale.
La regola da cui partire
Il sanguinamento tra un ciclo e l'altro, e soprattutto il sanguinamento dopo un rapporto sessuale, è un motivo per farsi visitare, non un motivo per aspettare e osservare.
La regola esiste per un motivo preciso. È esattamente così che si presenta il tumore del collo dell'utero: sangue scarso dopo il rapporto, senza dolore e senza alcuna sensazione di malattia. Questo tumore ha una proprietà rara in oncologia: manda un segnale evidente presto, in una fase in cui la terapia funziona quasi sempre. Farsi visitare già al primo episodio non è eccesso di prudenza: è il modo di individuare la malattia mentre è guaribile.
Distinguere a occhio una causa innocua da una pericolosa non è possibile: né dalla quantità di sangue, né dal colore, né da come la donna si sente. Una donna con un ectropion del collo dell'utero e una donna con un tumore iniziale del collo vedono sulla biancheria esattamente la stessa macchia. Ciò che le separa non è il sintomo, ma la visita.
Da qui la seconda conseguenza: non serve attendere un secondo episodio per «esserne sicuri», perché può arrivare mesi dopo. Una perdita isolata e un sanguinamento evidente portano alla stessa azione: prendere appuntamento con il ginecologo.
Quando non si può aspettare un appuntamento
Vanno tenute a parte le situazioni che richiedono assistenza in giornata e, a volte, l'ambulanza.
- Sanguinamento a mestruazione in ritardo, con test di gravidanza positivo o in una gravidanza già nota. Non è un «ciclo che salta»: è un motivo per farsi vedere quel giorno, qualunque sia la quantità di sangue.
- Segni di gravidanza extrauterina: dolore da un solo lato nella parte bassa dell'addome, debolezza che aumenta, vertigini, svenimento, dolore alla spalla o sotto la clavicola, pallore improvviso. È una condizione che mette in pericolo la vita: chiamare l'ambulanza, il numero unico europeo per le emergenze è il 112.
- Il sangue impregna un assorbente in un'ora e la cosa si ripete; escono coaguli grandi; compaiono debolezza, pallore o battito accelerato.
- Il sanguinamento si accompagna a febbre alta, dolore nella parte bassa dell'addome o perdite di cattivo odore.
- Un sanguinamento dopo un trauma o un rapporto brusco che non si arresta da solo.
Negli altri casi non c'è da correre, ma nemmeno da rinviare a tempo indefinito: un riferimento ragionevole è una visita nei giorni successivi.
Perché la prima cosa che si guarda è il collo dell'utero
Il sanguinamento dopo il rapporto si chiama sanguinamento da contatto: la parte esterna del collo dell'utero viene sfiorata a ogni rapporto e, se la sua superficie è alterata, sanguina. Il collo dell'utero, inoltre, si può osservare direttamente, quindi la risposta si trova di solito nello stesso posto della domanda.
Il tumore del collo dell'utero nasce quasi sempre dalla presenza prolungata del papillomavirus umano e cresce lentamente: tra l'infezione e il tumore stanno anni di alterazioni precancerose che non fanno male e non sanguinano. Per questo la malattia si insegue in due modi: con lo screening prima che ci sia un sintomo e con gli accertamenti appena un sintomo compare.
Lo screening consiste nel prelievo citologico dal collo dell'utero e nel test per il papillomavirus. Si propone periodicamente a tutte le donne senza disturbi; a partire da quale età e con quale intervallo lo stabilisce il programma nazionale del paese in cui si vive.
Un prelievo normale in passato non annulla la visita di adesso. Lo screening è pensato per le donne senza sintomi. Il sanguinamento è un sintomo, e si indaga a prescindere da quando è stato fatto l'ultimo prelievo e da che cosa ha mostrato: il campione viene da una zona limitata e può non cogliere il tessuto alterato, e tra due tornate di screening passano anni. Nemmeno la vaccinazione contro il papillomavirus sostituisce lo screening o la visita in caso di sanguinamento.
Detto questo, nella maggior parte delle donne che si presentano con un sanguinamento di questo tipo si trova una causa benigna. È una buona notizia, ma non cambia l'ordine delle cose: sapere a quale gruppo si appartiene è possibile solo dopo la visita.
Che cosa si trova più spesso
- Ectropion del collo dell'utero, detto anche ectopia. La mucosa delicata che normalmente riveste il canale cervicale si estende sulla superficie esterna del collo. Quel tessuto è ricco di piccoli vasi e sanguina facilmente al contatto. Non è una lesione precancerosa né un tumore; è frequente nelle donne giovani, con la contraccezione ormonale e in gravidanza, e spesso non richiede alcuna terapia.
- Polipi del collo e della cavità uterina: escrescenze molli della mucosa. Quasi sempre benigni, sanguinano con facilità, di solito vengono rimossi e vanno sempre all'esame istologico.
- Infiammazione. La cervicite e l'infiammazione della mucosa uterina rendono il tessuto fragile e sanguinante. Di solito si accompagnano a perdite diverse dal solito e a volte a un dolore sordo nella parte bassa dell'addome.
- Miomi e polipi dell'endometrio danno perdite a metà del ciclo e allungano le mestruazioni.
- Secchezza e assottigliamento della mucosa. Il sangue dopo il rapporto compare per attrito: succede durante l'allattamento, con alcuni farmaci e quando la lubrificazione è insufficiente.
- Perdite da ovulazione. Qualche goccia esattamente a metà del ciclo, che si ripete mese dopo mese. È l'ultima conclusione a cui si arriva, quando il resto è stato escluso.
Infezioni sessualmente trasmissibili
Clamidia, gonorrea, tricomoniasi e infezione da micoplasma possono passare mesi senza dare alcun segno oltre alle perdite e al sangue dopo il rapporto. È una delle ragioni principali per cui, davanti a un sanguinamento da contatto, i tamponi per le infezioni si eseguono anche in una donna che non riferisce nient'altro.
Un'infezione lasciata senza terapia risale verso l'utero, le tube e le ovaie. Ne consegue una malattia infiammatoria pelvica e, dopo di essa, aumentano il rischio di sterilità da chiusura delle tube e quello della gravidanza extrauterina descritta sopra. Qui, dunque, non conta solo la precisione della diagnosi, ma anche la rapidità.
Gli accertamenti sono semplici: un tampone dal collo dell'utero o dalla vagina, a volte un esame delle urine. La terapia è un antibiotico scelto per il germe preciso, non a caso. Il partner si cura nello stesso momento anche se non ha alcun disturbo, altrimenti l'infezione torna. Per la durata del ciclo di cura servono astinenza o preservativo, e alcune settimane dopo un test di controllo.
Contraccezione, spirale e piccole perdite
La contraccezione ormonale è una delle cause più frequenti di piccole perdite di sangue e, nella maggior parte dei casi, è qualcosa di previsto.
- I primi due o tre mesi di pillola combinata, e i primi mesi dopo un cambio di preparato, danno sanguinamenti da rottura.
- Una pillola dimenticata o presa con molto ritardo, oppure vomito o diarrea poco dopo l'assunzione, alterano il livello ormonale e provocano sangue.
- I metodi con solo progestinico — minipillola, impianto, iniezioni — danno perdite più spesso, e possono durare mesi mentre il corpo si adatta.
- La spirale ormonale di solito dà perdite nei primi sei mesi e poi rende le mestruazioni molto scarse.
- La spirale al rame fa l'opposto: rende le mestruazioni più abbondanti e più lunghe e può aggiungere sangue negli intervalli.
- La contraccezione d'emergenza sposta la data della mestruazione successiva e porta sangue a metà ciclo.
Una precisazione conta più delle altre: «è la pillola» e «è la spirale» sono conclusioni a cui si arriva dopo la visita, non al posto della visita. La contraccezione non protegge né dalle infezioni né dalle alterazioni del collo dell'utero, e portare una spirale non elimina la necessità di guardarlo. Vale soprattutto per il sangue che compare dopo diversi anni di uso tranquillo: non c'è motivo di attribuirlo al metodo. Neanche sospendere o cambiare il contraccettivo di propria iniziativa è una buona idea: se ne parla con il medico.
Come si arriva alla causa
Gli accertamenti sono di norma brevi e stanno in una o due visite.
- Visita. Il collo dell'utero si osserva con lo speculum e si palpano utero e ovaie. Già a questo passaggio si vedono un polipo che sanguina, un ectropion, un'infiammazione o un tessuto alterato del collo.
- Test di gravidanza, davanti a qualsiasi ritardo e di regola davanti a qualsiasi sanguinamento imprevisto in una donna sessualmente attiva.
- Tamponi per le infezioni, più il prelievo citologico e il test per il papillomavirus se non sono in regola con le scadenze o se il collo appare alterato.
- Ecografia, in genere transvaginale: si misurano spessore e uniformità della mucosa uterina, si cercano miomi e polipi, si controllano le ovaie.
- Colposcopia: il collo dell'utero osservato con ingrandimento e con soluzioni coloranti; se serve si esegue una biopsia mirata.
- Isteroscopia o biopsia della mucosa uterina, quando il sangue sembra provenire dalla cavità dell'utero.
- Esami del sangue: emoglobina se le perdite sono abbondanti e, secondo il caso, ormoni e coagulazione.
Non serve aspettare un giorno «pulito» per andare: perdite scarse non impediscono la visita. Il seguito dipende da ciò che si trova. Il polipo si rimuove. L'infezione si cura con un ciclo di antibiotico. L'ectropion il più delle volte si limita a essere controllato. Le alterazioni precancerose del collo si trattano con un piccolo intervento sul collo stesso. Quali farmaci e a quali dosi lo decide il medico durante la visita: a distanza non è possibile stabilirlo.
Consulto online
Il consulto online serve a capire in fretta che cosa fare dopo, senza perdere una settimana a rimuginare. Il medico chiederà in quale giorno del ciclo è comparso il sangue, se era legato a un rapporto, quale contraccezione si usa e da quanto tempo non si cambia, quando è stato l'ultimo prelievo citologico e che cosa ha mostrato, se ci sono dolore, febbre o perdite diverse dal solito, e se una gravidanza è possibile.
Su questa base potrà indicare quali esami servono nel caso specifico, aiutare a leggere un'ecografia o un referto già in mano, spiegare in che cosa consiste una colposcopia e dire con chiarezza se la situazione richiede assistenza oggi e non tra qualche giorno. Quello che il consulto online non può fare è sostituire la visita: un sanguinamento dopo il rapporto finisce sempre con qualcuno che guarda il collo dell'utero di persona.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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