Retinopatia diabetica

La retina è l'unico posto del corpo in cui i vasi si vedono da fuori, basta guardare dentro l'occhio. Il diabete rovina i piccoli vasi dappertutto, ma qui il danno si nota prima che altrove e qui costa di più, perché in gioco c'è la vista. La particolarità della retinopatia è che per anni non dà dolore, non annebbia nulla e non offre un solo motivo per insospettirsi; quando finalmente ci si accorge di vedere peggio, la parte semplice della cura è già alle spalle. Tutto quello che segue si riduce quindi a un'idea sola: questa malattia va cercata quando ancora non disturba.

Perché il diabete colpisce la retina

Una glicemia costantemente alta cambia la parete dei capillari, che diventa allo stesso tempo permeabile e fragile. Una parte dei vasi si chiude e alcune zone di retina restano senza ossigeno. Attraverso le pareti indebolite filtrano nel tessuto liquido, proteine e grassi, compaiono piccole emorragie puntiformi e minuscole estroflessioni della parete vasale. La retina affamata reagisce liberando sostanze che ordinano la crescita di vasi nuovi. La logica dell'organismo si capisce, il risultato è pessimo: quei vasi sono fragili, crescono dove non servono, sanguinano con facilità e si portano dietro tessuto cicatriziale.

La velocità del processo non dipende solo dallo zucchero. Ad accelerarla sono soprattutto la pressione alta, il colesterolo elevato, il fumo, il danno renale e la gravidanza. E naturalmente gli anni di malattia: dopo quindici o vent'anni, alterazioni del fondo oculare ce l'hanno quasi tutte le persone con diabete di tipo 1 e circa la metà di quelle con il tipo 2. Nel tipo 2, anzi, la retinopatia si trova spesso il giorno stesso della diagnosi, perché il diabete a quel punto esiste già da anni: semplicemente nessuno lo sapeva.

Le fasi iniziali passano in silenzio

Finché le alterazioni riguardano la periferia della retina, la vista rimane quella di prima. La persona legge, guida, supera la visita per la patente, e lo fa con una retinopatia già iniziata. In più il cervello è bravissimo a ricostruire l'immagine e a tappare le zone mancanti del campo visivo, così la perdita graduale della visione laterale è l'ultima cosa che si nota, e a volte ci si arriva soltanto chiudendo l'occhio sano.

Da qui la regola che conta più di tutte: la diagnosi non si fa sui disturbi, si fa con la visita. Chiunque abbia il diabete deve controllare regolarmente il fondo oculare con la pupilla dilatata, oppure fotografare la retina. L'età in cui si comincia e l'intervallo fra un controllo e l'altro sono scritti in modo diverso da un paese all'altro, quindi le scadenze precise chiedetele al vostro medico; il principio invece è ovunque lo stesso: il primo controllo si programma poco dopo la diagnosi, poi si ripete a calendario e, se qualcosa è stato trovato, più spesso.

Un discorso a parte merita la gravidanza. In quei mesi la retinopatia può accelerare bruscamente, perciò il fondo oculare si guarda quando la gravidanza si sta programmando, di nuovo all'inizio e poi secondo le indicazioni del medico. Il diabete comparso per la prima volta durante la gravidanza non rientra in questa regola.

Come si svolge la visita

Non c'è niente di sgradevole. Nell'occhio si instilla un collirio che dilata la pupilla, si aspetta una mezz'ora e si osserva la retina attraverso una lente, oppure si scatta una fotografia del fondo. A volte si aggiunge un esame che mostra strato per strato lo spessore della retina al centro: dura un paio di minuti e coglie bene l'edema. Se si sospettano vasi nuovi, si fanno immagini con un mezzo di contrasto iniettato in vena.

Due cose conviene saperle prima. Dopo la dilatazione della pupilla, per qualche ora si vede sfocato da vicino e la luce dà fastidio, quindi quel giorno è meglio non guidare e portarsi dietro un paio di occhiali da sole. E l'esame della vista con le lettere, quello che si fa per scegliere gli occhiali, la retinopatia non la scopre: si può avere dieci decimi e averla lo stesso. Serve proprio l'esame del fondo.

Gli stadi: dai primi puntini ai vasi nuovi

Le alterazioni aumentano poco a poco, di solito nel giro di anni, e a ogni tappa si può intervenire.

• Stadio iniziale. Sulla retina si vedono microaneurismi isolati ed emorragie puntiformi. La vista non ne risente, non serve alcuna cura: bastano il controllo della glicemia, quello della pressione e la visita programmata.
• Forma moderata e grave. Le emorragie sono più numerose, compaiono aree in cui i vasi hanno smesso di funzionare, le vene diventano irregolari. La vista può ancora essere ottima, ma il rischio di passare allo stadio successivo entro l'anno è alto: per questo i controlli si infittiscono e a volte la cura si comincia in anticipo.
• Forma proliferante. Sulla retina e sull'iride crescono vasi nuovi e fragili. È lo stadio in cui la vista si perde: un vaso può sanguinare nel corpo vitreo e il tessuto cicatriziale che si forma può staccare la retina. Serve la cura dell'oculista, e rimandarla non è ammesso.

I nomi degli stadi cambiano da paese a paese e da medico a medico, quindi più del termine contano le risposte a due domande: ci sono vasi nuovi e c'è edema al centro della retina? Da quelle dipende se vi si cura adesso o se vi si tiene sotto osservazione.

L'edema della zona centrale, la prima causa di vista persa

Il centro della retina è grande come una capocchia di spillo e si occupa di tutto ciò per cui usiamo gli occhi: leggere, riconoscere i volti, fare lavori di precisione. Quando il liquido uscito dai vasi danneggiati impregna quella zona, la zona si ispessisce e l'immagine peggiora: le lettere si sfocano, le linee dritte sembrano ondulate, al centro compare una macchia opaca, i colori si spengono. Può succedere in qualsiasi stadio, anche nel primo, e non ha nulla a che vedere con quanto sono diffuse le alterazioni in periferia.

La buona notizia è che proprio l'edema risponde bene alle cure, e se si comincia per tempo spesso la vista non solo si conserva ma in parte torna. La cattiva è che si sviluppa lentamente e in tutti e due gli occhi insieme, quindi la persona si abitua e arriva tardi. Un esercizio casalingo semplice: una volta alla settimana coprite un occhio per volta e guardate qualcosa con linee dritte, lo stipite di una porta, il telaio di una finestra, la fuga delle piastrelle. Una linea storta o una macchia sono un motivo per prenotare una visita senza rimandare.

Quando non si può perdere tempo

Rivolgetevi all'oculista con urgenza, e se non è possibile andate al pronto soccorso, se all'improvviso compare:

• un calo netto della vista da un occhio nel giro di ore o di un giorno;
• una pioggia improvvisa di punti neri, una ragnatela o un velo rossastro davanti all'occhio: così si presenta un'emorragia nel corpo vitreo;
• lampi di luce, scintille, bagliori al margine del campo visivo;
• una tenda scura che avanza da un lato, segno di distacco della retina;
• dolore all'occhio con arrossamento, aloni colorati attorno alle luci e vista peggiorata: quando i vasi nuovi invadono l'iride, la pressione dentro l'occhio sale di colpo e senza una cura rapida l'occhio si perde.

Una distorsione evidente delle linee o una macchia nuova al centro non rientrano fra le urgenze in questo senso, ma non vanno nemmeno messe in coda per una visita fra sei mesi: il tempo giusto lì si misura in giorni.

Come si cura

Le cure servono a fermare il processo e a togliere l'edema. La retina già persa non si fa tornare indietro, ma nell'edema della zona centrale una parte della vista di solito si recupera.

• Iniezioni nell'occhio. Sono il trattamento principale dell'edema centrale. I farmaci anti-VEGF, che frenano la crescita dei vasi, si iniettano nell'occhio con un ago sottile dopo un collirio anestetico; la procedura dura pochi minuti e si sopporta meglio di quanto suoni. La condizione decisiva è la regolarità: nei primi mesi le iniezioni sono ravvicinate, e saltarle azzera il risultato.
• Impianti a rilascio di corticosteroide. Un minuscolo deposito che libera poco a poco una sostanza antinfiammatoria; si usa quando le iniezioni precedenti non hanno funzionato o non si possono ripetere così spesso.
• Laser. Se ci sono vasi nuovi, il laser tratta la periferia della retina e li fa regredire. È un metodo dimostrato da decenni e salva in modo affidabile dalla cecità, ma il prezzo è un campo visivo laterale più stretto e una vista peggiore al buio: conviene saperlo prima.
• Chirurgia. Se il sangue nel corpo vitreo non si riassorbe o la retina ha cominciato a staccarsi, si interviene per rimuoverlo e per riapplicare la retina.

C'è poi una cosa di cui raramente si avvisa: se la glicemia è stata molto alta a lungo e la si riporta rapidamente alla norma, nei primi mesi la retinopatia può peggiorare in modo temporaneo. Non è una ragione per rinunciare al controllo, che sulla lunga distanza vince senza discussione, ma è una ragione per scendere in modo graduale e per far guardare il fondo oculare prima di cambiare radicalmente la terapia.

Che cosa riduce davvero il rischio

L'elenco è corto, in compenso ogni voce ha un effetto dimostrato.

• Una glicemia stabile, senza sbalzi bruschi: pesa più di tutto il resto messo insieme.
• Una pressione normale. Per la retina è il secondo fattore per importanza, e moltissimi se lo dimenticano.
• Colesterolo e trigliceridi entro i valori concordati con il medico.
• Smettere di fumare: il fumo accelera il danno dei vasi a ogni livello.
• Attenzione ai reni: proteine nelle urine di solito significano che anche negli occhi le cose vanno peggio.
• Le visite programmate del fondo oculare, anche con una vista perfetta. È l'unica voce che intercetta la malattia quando curarla è ancora semplice.

Vale la pena ricordare anche il contrario: la retinopatia di per sé non impedisce di vivere normalmente. L'attività fisica, il lavoro e la lettura non rovinano la vista. Le limitazioni arrivano soltanto nella forma proliferante e riguardano soprattutto gli sforzi pesanti con i pesi e le manovre sotto sforzo a glottide chiusa, che si discutono a parte con l'oculista.

Consulto online

A distanza si chiarisce bene ciò che di solito resta incompreso: che cosa dice il referto dopo l'esame del fondo oculare, a che stadio siete, se serve fare qualcosa adesso e quando tornare. Il medico guarda gli esami e i valori della pressione, spiega quali di quei numeri pesano di più sugli occhi, aiuta a costruire un calendario di controlli e indica che cosa deve mettervi in allarme nel frattempo. Qui rientrano anche la gravidanza in una donna con diabete e la domanda su come abbassare in sicurezza una glicemia alta da tempo. La cura della retina richiede invece la visita e la strumentazione, e una perdita improvvisa della vista, dei lampi o un velo scuro vanno affrontati subito e di persona.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.